系統性紅斑狼瘡合并視網膜大血管阻塞眼科治療效果分析

陳喬，聶尚武，王曉琴，陳盼（荊州市中心醫院，湖北荊州434020）

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系統性紅斑狼瘡合并視網膜大血管阻塞眼科治療效果分析

陳喬，聶尚武，王曉琴，陳盼
（荊州市中心醫院，湖北荊州434020）

摘要：目的 觀察系統性紅斑狼瘡（SLE）合并視網膜大血管阻塞的眼科治療情況。方法 選取SLE合并視網膜大血管阻塞患者17例（21眼），給予抗風濕免疫治療，待全身狀況穩定后，根據眼底情況行眼科手術治療，其中8眼行全視網膜光凝（PRP），12眼行局部視網膜光凝，14眼行黃斑區格柵樣光凝，5眼行玻璃體腔注射雷珠單抗，2眼行玻璃體視網膜手術。記錄治療前后最佳矯正視力（BCVA）、眼壓。結果 治療前13眼BCVA0．1，6眼BCVA 為0．1～0．3，2眼BCVA＞0．3；治療后8眼BCVA0．1，8眼BCVA為0．1～0．3，5眼BCVA＞0．3；其中12眼視力提高，7眼視力不變，2眼視力下降。治療前后眼壓分別為（16．65±2．56）、（17．31±3．37）mmHg。治療前后視力分布、眼壓比較差異無統計學意義（P均＞0．05）。結論 合并視網膜大血管阻塞的SLE患者視力受損嚴重，行激光、藥物或手術治療后，可改善部分患者的視力，但總體預后較差。

關鍵詞：系統性紅斑狼瘡；視網膜血管阻塞；視網膜光凝；雷珠單抗

文獻報道，系統性紅斑狼瘡（SLE）患者視網膜血管病變的發生率為3．3%～28．1%［1］，輕者表現為毛細血管前小動脈阻塞引起的棉絨斑，重者表現為視網膜大血管阻塞，導致視力嚴重受損［2］。2010 年1月～2014年1月，我們共收治SLE合并視網膜大血管阻塞患者17例（21眼），現對其眼科治療情況分析如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇我院收治的SLE合并視網膜大血管阻塞患者17例（21眼），女16例、男1例，發病年齡（34．62±11．53）歲，病程（54．41±28．56）個月。均符合1997年美國風濕病學會推薦的SLE診斷標準。SLEDAI評分［3］中度活動7例，重度活動10例。合并皮膚和中樞神經系統損害各13例，腎臟系統損害12例，血液系統損害11例，發熱及出現漿膜腔積液各10例，關節炎9例，口腔潰瘍3例。眼底血管造影檢查顯示視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）7眼，視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）9眼，視網膜中央動脈阻塞（CRAO）9眼，視網膜分支動脈阻塞（BRAO）1眼，CRAO合并CRVO 1眼。實驗室檢查ANA、抗ds-DNA抗體均陽性，ESR均升高，補體C3下降14例，抗磷脂抗體（APA）陽性11例，抗Sm抗體陽性7例。

1．2治療方法 SLE急性重癥期采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，緩解期采用口服潑尼松和免疫抑制劑鞏固治療，APA陽性者加用抗凝、抗血小板聚集藥物治療。待全身情況穩定后，行眼底血管造影觀察眼底情況并采取相應治療方法。12眼（2眼CRVO，1眼CRAO，9眼BRVO）合并視網膜血管滲漏及無灌注區者行視網膜局灶性光凝治療，以Ⅱ～Ⅲ級光斑為主，每次50～300點，每1～2周1次，治療1 ～3次。14眼（7眼CRVO，7眼BRVO）合并黃斑水腫者行黃斑區格柵樣光凝，以Ⅰ～Ⅱ級光斑為主，避開中心凹直徑500 μm的無血管區。8眼（5眼CRVO，2眼CRAO，1眼CRAO合并CRVO）合并視網膜新生血管者行全視網膜光凝（PRP），范圍自視盤周圍2個DD以外及黃斑區顳側1～2個DD以外到赤道部，以Ⅲ級光斑為主，每次300～500點，每1～2 周1次，治療3～5次。5眼（3眼CRVO，1眼CRAO合并CRVO，1眼BRVO）因視網膜新生血管和黃斑水腫給予玻璃體腔注射雷珠單抗0．5 mg；其中2例合并玻璃體積血，術前先向玻璃體腔注射雷珠單抗，再行玻璃體視網膜手術，清除玻璃體積血，并補充視網膜激光治療。1眼BRAO采用全身改善微循環保守治療。

1．3檢查指標 于術前及眼科末次隨訪時使用NIDEK綜合驗光儀檢測量最佳矯正視力（BCVA），NIDEK非接觸式眼壓計測量眼壓。

1．4統計學方法 采用SPSS19．0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

3　討論

合并視網膜病變的SLE患者多處于疾病的活動期，且視網膜的損傷程度與疾病進展密切相關［1］。視網膜動脈阻塞是指視網膜動脈主干或其分支阻塞致使相應視網膜缺血缺氧而水腫，視細胞迅速死亡從而導致急性視力損害，超過90 min即出現不可逆性損傷。目前認為，SLE患者視網膜血管阻塞與APA、抗ds-DNA抗體等自身抗體有關［4，5］。APA通過抑制前列環素I2合成促進血管收縮，通過激活血小板及凝血因子促進血栓形成；抗ds-DNA抗體可導致內皮細胞損傷引起局部血栓形成和纖維蛋白沉積，導致視網膜大血管阻塞。

本研究21眼合并視網膜大血管阻塞，在抗風濕免疫治療的基礎上積極行眼科治療，采取激光治療、玻璃體腔注射、玻璃體視網膜手術，12眼視力提高，7眼視力不變，2眼視力下降。患者視力預后均較差。與以往文獻［6，7］報道相符。有研究報道，全身尿激酶溶栓治療視網膜動脈阻塞對完全性阻塞者可部分恢復循環，但視功能無改善；對不完全性阻塞者可有效解除阻塞和改善視力；其療效與病程有關，治療越早療效越好［8］。本研究中5眼合并視網膜動脈阻塞，因患者全身情況較差且正在服用抗凝和抗血小板藥物，故未能給予全身溶栓治療。2眼CRAO 及1眼CRAO合并CRVO因出現視網膜無灌注區及新生血管行PRP治療，1眼CRAO因出現無灌注區行局部視網膜光凝治療。本研究中還有5眼CRVO 行PRP治療，2眼CRVO和9眼BRVO行局灶性視網膜光凝，7眼CRVO、7眼BRVO因合并黃斑水腫行黃斑區格柵樣光凝。激光光凝的治療機制為：通過封閉視網膜血管滲漏和無灌注區，減少新生血管因子生成預防青光眼；破壞周邊部及赤道部的視網膜減少耗氧量，集中供養黃斑區保存有用視力；增加視網膜與脈絡膜之間的粘連，改善微循環，促進視網膜水腫消退［9］。熊毅彤等［10］認為，早期激光光凝可通過向外疏導和內部節流兩條途徑加速出血和水腫的吸收。鑒于本研究患者全身情況均較差，不能耐受反復眼底熒光造影檢查，故采取早期視網膜光凝治療。

雷珠單抗可高效阻斷VEGF，遏制視網膜新生血管進展，減輕血管滲漏和組織水腫［11］，術前應用能使部分新生血管消退并減少術中出血。本研究中，經激光治療后仍有2眼CRVO和1眼BRVO因視網膜新生血管未能完全消退及黃斑持續性水腫行玻璃體腔注射雷珠單抗治療；1眼CRVO和1眼CRAO合并CRVO因出現玻璃體積血術前1周行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，在玻璃體視網膜手術中清除積血后補充視網膜光凝治療。術后患者均未出現新生血管性青光眼，治療前后眼壓無明顯變化。

綜上所述，SLE合并視網膜大血管阻塞患者處于疾病中度及重度活動期，視力受損嚴重；視網膜激光光凝、玻璃體腔注射雷珠單抗及玻璃體視網膜手術治療可使部分患者視力好轉，但整體視力預后仍欠佳。

參考文獻：

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［10］熊毅彤，葉紋，孫莉，等．激光光凝治療視網膜靜脈阻塞的臨床價值［J］．眼科新進展，2007，27（3）：210-212．

［11］沈霄，常青．視網膜靜脈阻塞抗血管內皮生長因子治療研究進展［J］．中華眼底病雜志，2013，29（6）：634-637．

收稿日期：（2015-09-09）

通信作者：聶尚武（E-mail：1165283501＠qq．com）

中圖分類號：R593．24

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0078-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．034