血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤27例

邱明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周磊，鄭娟，毛更生

(1安徽醫科大學，合肥 230032；2武警總醫院)

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血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤27例

邱明1，杜世偉2，聶慶彬2，朱海波2，周磊2，鄭娟2，毛更生2

(1安徽醫科大學，合肥 230032；2武警總醫院)

目的觀察血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤(直徑≤3 mm)的效果。方法微小動脈瘤27例，采用血管內栓塞治療，觀察治療效果。結果術后即刻造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術后3個月格拉斯哥預后評分結果顯示Ⅳ級1例，Ⅴ級26例。術后3～6個月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復發，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動脈瘤腔內血栓進一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。術中出現動脈瘤破裂出血1例，載瘤動脈重度痙攣1例。結論血管內栓塞治療微小動脈瘤安全、有效。

顱內腫瘤；微小動脈瘤；血管內栓塞；支架；彈簧圈

臨床上將直徑≤3 mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤[1]，以往多為術中意外發現。近年隨著影像技術的進步，越來越多的微小動脈瘤被檢出。盡管國際未破裂顱內動脈瘤研究報道顯示前循環的微小動脈瘤年破裂出血率約0.1%[2]，但對于破裂后出血的微小動脈瘤而言，再次發生破裂出血的致死、致殘風險仍然較高，需積極的治療[3]。目前，尚缺乏針對顱內微小動脈瘤治療的前瞻性、隨機對照研究，仍無專業的指南。2013年1月～2014年9月，我們采用血管內栓塞治療微小動脈瘤27例，取得良好療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料微小動脈瘤患者27例，男12例，女15例；年齡37～76(53±6)歲。臨床表現為突發頭痛，伴惡心、嘔吐，其中出現短暫性意識喪失5例，中度昏迷2例。Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。頭顱CT檢查可見蛛網膜下腔出血，其中Fisher分級2級17例、3級9例、4級1例。所有患者術前均完成全腦血管造影(DSA)檢查，并通過3D工作站測量動脈瘤瘤體直徑及瘤頸寬度。眼動脈段動脈瘤2例，后交通動脈段動脈瘤9例，脈絡膜動脈動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤5例，前交通動脈動脈瘤10例。動脈瘤最大直徑≤2 mm 10例，2～3 mm 17例。相對寬頸動脈瘤(瘤頸/瘤體>0.5)16例。

1.2血管內栓塞治療方法患者在全麻下接受血管內介入治療。術中以Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F股動脈鞘及6F導引導管，6F導引導管通過Y形閥連接高壓肝素鹽水(5 000 U肝素溶于1 000 mL生理鹽水)并持續緩慢滴注。導引導管在導絲引導下至頸內動脈C2椎體水平處。根據造影結果選擇最佳工作角度以顯示動脈瘤與載瘤動脈的關系，并通過評估動脈瘤與載瘤動脈夾角等情況對彈簧圈微導管進行塑形。微導管到位后，首先使用彈簧圈成籃填塞動脈瘤，若彈簧圈無法穩定置于動脈瘤腔或部分突入載瘤動脈時，則考慮采用雙微管技術或支架輔助栓塞技術繼續填塞治療。對于使用支架輔助栓塞的病例，支架釋放前靜注肝素3 000 U。術后繼續口服阿司匹林100 mg/d，共6個月；另口服氯吡格雷75 mg/d，共1個月。

1.3療效評價術后即刻行3D造影，根據Raymond分級評估動脈瘤栓塞情況，動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈為致密栓塞，動脈瘤頸有造影劑充盈為瘤頸殘余，動脈瘤體有造影劑充盈為部分栓塞。術后3月采用格拉斯哥預后評分(GOS評分)評估患者預后，死亡為Ⅰ級；植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強直狀態為Ⅱ級；重殘，需他人照顧為Ⅲ級；輕殘，能夠獨立生活為Ⅳ級；良好，能夠繼續工作為Ⅴ級。術后3～6個月復查DSA。

2　結果

所有患者均在發病7 d內完成血管內介入治療，期間未出現動脈瘤再次破裂出血事件。本組27例微小動脈瘤均成功實施介入栓塞，其中單純彈簧圈栓塞11例，支架輔助栓塞16例。共使用彈簧圈61枚，支架16枚。術后即刻3D造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術后3個月GOS評分結果顯示Ⅳ級1例，Ⅴ級26例。術后3～6個月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復發，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動脈瘤腔內血栓進一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。所有患者術后均未再次發生出血事件。術中動脈瘤破裂出血1例，予以穩定血壓、魚精蛋白中和肝素、壓迫頸動脈等處理后繼續行介入栓塞，栓塞術后Xper CT掃描顯示蛛網膜下腔出血增多伴腦室擴張，繼續行腦室外引流術，患者術后恢復良好，未遺留神經功能障礙；術中發現載瘤動脈重度痙攣1例，予以動脈內注入罌粟堿后可見部分緩解，介入栓塞術后出現對側肢體肌力下降，術后予以抗血管痙攣、置換血性腦脊液等處理,出院時肌力恢復至Ⅳ級。

3　討論

顱內動脈瘤的治療方式主要包括手術夾閉及血管內栓塞，而微小動脈瘤因瘤體較小且瘤壁菲薄，在手術夾閉過程中易出現瘤頸撕裂，或為實現動脈瘤的完全夾閉造成載瘤動脈狹窄，手術夾閉的相關并發癥發生率高達23.3%[4]。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗研究證實，介入栓塞治療顱內動脈瘤是一種安全有效的方法[5]，然而該研究并未納入直徑<3 mm的動脈瘤。微小動脈瘤由于瘤腔空間小，微導絲嘗試進入瘤腔或彈簧圈成籃過程中易發生動脈瘤壁破裂[6]。文獻[7,8]報道，微小動脈瘤介入栓塞過程中發生破裂出血的幾率是其他動脈瘤(直徑>3 mm)的3～5倍。

隨著介入材料與技術的發展，血管內栓塞在顱內動脈瘤的治療中廣泛應用。與其他動脈瘤治療相比，由于顱內微小動脈瘤瘤體空間小，且相對寬頸比例高，栓塞過程中微導管頭端及彈簧圈活動度小，術中易發生破裂。術中強調微導管二級彎塑形，使其較為自然的進入動脈瘤腔，微導管頭端盡量平行于動脈瘤長軸且不宜深入過多，同時選擇較為柔軟的彈簧圈，降低成籃過程中彈簧圈對動脈瘤壁的壓力，如發生術中動脈瘤破裂出血，可繼續予以快速填塞彈簧圈，多可封堵住破口。本組術中動脈瘤破裂發生率為3.7%(1/27)，與文獻[7,8]報道一致。對于相對寬頸的微小動脈瘤，本組均采用支架輔助栓塞技術。支架使突入載瘤動脈的彈簧圈貼壁，避免對載瘤動脈血流的影響，同時可使瘤頸的金屬覆蓋率及致密栓塞程度增加，利于動脈瘤的愈合[9,10]。Huang等[11]發現，支架置入后可能會使動脈瘤患者血流動力學發生改變，降低復發風險。目前，較為常見的支架釋放技術包括Mesh技術、Jailing技術、支架后釋放、支架半釋放技術等。本組患者均采用Jailing技術，此技術可有效的將彈簧圈微導管壓于支架與血管壁之間，增加了填塞過程中的穩定性[12]。Li等[13]認為，采用Jailing技術輔助栓塞時，適當回撤微導管，將最后一個彈簧圈部分壓于支架與動脈之間，并選用稍長的彈簧圈，以增加栓塞致密度，可降低彈簧圈逃脫的風險。由于微小動脈瘤瘤體容積有限，部分學者傾向于采用單個彈簧圈栓塞，降低瘤腔內血流速度及空間，進而誘發血栓形成，實現術后動脈瘤閉塞[14]。Mansour等[15]認為，選用多枚更小的彈簧圈相互纏繞完成栓塞，可降低單個長圈栓塞過程中形成的張力。本組27例動脈瘤患者，共使用彈簧圈61枚，平均2.3枚/例，4例因動脈瘤直徑<1.5 mm使用單個彈簧圈完成栓塞，其余均使用2枚或3枚彈簧圈，且成籃并相互纏繞良好，未出現相關并發癥。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.016

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1002-266X(2016)15-0048-03

2015-11-19)