頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤完全夾閉后短期內復發1例報告

王波，卜祥梅，徐超，李澤福，李建民，王成偉

(1濱州醫學院附屬醫院，山東濱州 256603；2山東大學第二醫院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.041

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頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤完全夾閉后短期內復發1例報告

王波1，卜祥梅1，徐超1，李澤福1，李建民1，王成偉2

(1濱州醫學院附屬醫院，山東濱州 256603；2山東大學第二醫院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.041

患者男，38歲,因“突發劇烈頭痛2 h”入院。既往有高血壓史5 a，患者于入院前2 h吃飯時無明顯誘因突發劇烈頭痛，并伴頭暈，遂送往我院急診。入院后行頭部CT檢查，檢查過程中再發抽搐1次，發作時四肢僵直，數分鐘后緩解，口吐白沫伴小便失禁1次，CT檢查顯示蛛網膜下腔出血，遂收入我科。查體顯示神清語利，頸強陽性，余未見異常。患者于入院后當天急診行DSA造影，顯示右側頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤(BBA)，大小約4 mm×5 mm，于次日全麻下行動脈瘤夾閉術；術中夾閉順利，且吲哚菁綠熒光造影顯示動脈瘤夾閉良好，無瘤頸殘余。動脈瘤夾閉術后3 d，患者頭痛劇烈，意識渾濁，腰穿腦脊液仍為血性，頭部CT復查顯示右顳部腦出血，遂行右顳去骨瓣減壓術，術后患者嗜睡狀態。右顳去骨瓣減壓術后16 d，患者突發抽搐，頭部減壓窗張力較高，頭部CT顯示蛛網膜下腔出再出血，次日頭部DSA造影顯示右側頸內動脈床突上動脈瘤復發，大小約9.5 mm×6 mm，經微導管超選進入動脈瘤內行動脈瘤栓塞術，共填入microplex彈簧圈9枚；復查DSA造影見動脈瘤栓塞致密。術后患者呈嗜睡狀態，CT檢查顯示腦積水明顯，第20天行VP分流術，術后患者狀態恢復可，1周后出院神清言語可，左側肌力恢復正常。VP分流術后4個月，復查DSA造影見動脈瘤頸處復發，再行支架輔助栓塞治療，共填入彈簧圈3枚；3個月后再次復查DSA造影未見動脈瘤復發，現患者生活完全自理。

討論：BBA發生于頸內動脈無分支的床突上段，占頸內動脈瘤的0.9%～6.5%[1]，血管造影表現為頸內動脈前壁不規則、寬基底、小的半球型突起，較快的形態學改變，短期內快速增大等特征。許多研究[2，3]表明，BBA不是囊性動脈瘤，而是一種特殊的假性動脈瘤或夾層動脈瘤。BBA動脈瘤壁非常薄，且較為脆弱。BBA的最初病因尚不清楚，可能與小的潰瘍穿透內彈力層形成動脈壁的薄弱點有關。血流動力學因素也是不可忽視的重要因素，頸內動脈床突上段轉向造成的血流沖擊床突上段動脈壁增大了產生動脈瘤的可能性[4]，瘤壁僅覆蓋纖維組織和血管外膜且缺乏膠原纖維層[2]。膠原層缺失與術中動脈瘤破裂關系密切[5～8]。本例患者雖在動脈瘤夾閉術術中行熒光造影顯示夾閉良好，但術后短期內迅速增大并破裂出血。考慮其再出血原因：①與BBA的組織學特征相關;②術后動脈瘤夾可能發生移位，造成夾閉不全，再出血;③行夾閉時未與血管平行夾閉;④術中熒光造影僅能觀察當時動脈瘤夾閉的效果，但對于術后動脈瘤的發展無法預知。即使在術中熒光造影證實夾閉良好的床突上端動脈瘤，術后短期內應復查DSA造影，以確定動脈瘤是否復發。

由于BBA瘤體較小且薄弱，瘤頸寬，發生于床突上段，單純行彈簧圈栓塞十分困難。Matsubara等[2]應用球囊輔助栓塞9例BBA患者，獲得較為滿意的結果。Lee等[9]應用支架輔助栓塞6例BBA，隨訪6個月，DSA造影顯示栓塞致密的瘤體與雙支架重建的管道之間出現空隙，表明新的血管內膜的生成。Gaughen等以單純支架疊加技術治療BBA，約50%患者出現瘤頸殘余或動脈瘤再增大需要進一步處理。近期隨著血流導向支架進入臨床，應用血流導向支架治療此種類型動脈瘤的報道增多[9]，血流轉向裝置可以較好地解決其他各種技術無法達到的效果，比如既處理了動脈瘤同時又保留了頸內動脈的血供，特別適應于傳統治療方法無法處理動脈瘤而需要閉塞頸內動脈的BBA患者，解決了BBA栓塞或夾閉術后易復發，再出血機率高的病理學特性[10]。開顱手術治療方面[11～13]包括夾閉動脈瘤瘤頸的同時夾閉一部分正常的頸動脈壁，以肌肉、棉片、筋膜包裹動脈瘤加強脆弱的動脈瘤壁，但是開顱手術，術中動脈瘤破裂，頸動脈撕裂出血風險較大[1,7,8]。劉崢等[14]行開顱手術夾閉的6例BBA中3例術中瘤頸處薄弱的頸動脈撕裂，即使有些患者術前行BOT實驗證實側支循環良好，術中閉塞頸內動脈，術后還是出現持久的血管痙攣，患者大多預后不良。鑒于本例患者治療過程，我們認為開顱手術治療再出血風險較高，應以介入治療為主，介入治療應以雙支架覆蓋瘤頸部并結合彈簧圈栓塞[15,16]，治療主要目的為加固薄弱的瘤頸，目前編織支架具有較高的金屬覆蓋面積，對瘤頸處封閉有積極作用[17～19]。本例患者最終雙支架覆蓋后復查未再見動脈瘤顯影。說明瘤頸處已完全封閉。血流導向支架金屬覆蓋面積更高，但其尚缺乏長期的大宗病例隨訪[20]。

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2016-01-17)