原發性中樞神經系統淋巴瘤23例臨床特點分析

張歡

(華北理工大學附屬唐山市人民醫院，河北唐山063000)

原發性中樞神經系統淋巴瘤23例臨床特點分析

張歡

(華北理工大學附屬唐山市人民醫院，河北唐山063000)

目的 分析原發性中樞神經系統淋巴瘤(CPCNSL)的臨床診治特點。方法 回顧性分析23例原發性中樞神經系統淋巴瘤患者的臨床資料。結果 23例CPCNSL患者急性起病2例、亞急性起病16例、慢性起病5例，首發癥狀為四肢乏力10例，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐6例。影像學結果顯示單發病灶21例，累及幕上23例(僅累及幕上21例、幕上幕下同時累及1例)；頭部CT顯示稍高密度影13例、混雜密度影10 例，頭部增強MRI 顯示病灶強化22例。立體定向腦活檢3例、開顱活檢20例，彌漫大B型淋巴瘤22例，免疫組化CD20均陽性。行單純手術4例，手術聯合化療2例，手術聯合放療7例，手術聯合放化療7例，單純放療3例。化療方案均為大劑量甲氨蝶呤聯合甲基芐肼，放療范圍為全腦、劑量為40～56 Gy。出院后隨訪至2016年3月，死亡9例、存活14例。結論 PCNSL多急性、亞急性起病，多以顱內壓增高表現為首發癥狀；以彌漫大B細胞型淋巴瘤多見；頭部CT稍高密度影、增強MRI病灶強化，周圍顯示水腫；立體定向腦活檢及開顱活檢可明確診斷；手術結合放化療為其主要治療方案。

原發性中樞神經系統淋巴瘤；立體定向腦活檢；甲氨蝶呤

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是一種僅累及腦、脊髓、眼等部位，而沒有全身其他淋巴結或淋巴組織浸潤的顱內惡性腫瘤，臨床罕見，患者預后不佳[1,2]。近年來，隨著人口老齡化、環境因素等，以及CT、MRI等影像學技術和腦組織活檢診斷技術的提高，PCNSL發病率逐漸增加，發病年齡逐漸降低。由于PCNSL臨床表現及影像學檢查結果均缺乏特異性，臨床誤診率較高。2014年4月～2016年4月我院收治PCNSL患者23例，現分析其臨床特點，以提高其診治水平。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組PCNSL患者23例，男7例、女16例，年齡19～76(55±20)歲，其中18～40歲(青年)6例、41～59歲(中年)12例、≥60歲(老年)5例。起病到癥狀高峰期時間1周～2個月。患者均行頭部平掃及增強MRI檢查，經立體定向腦活檢或開顱活檢，并進行腦組織常規病理及免疫組化染色，以明確診斷；均未發現其他部位淋巴瘤，均無其他系統惡性腫瘤及免疫功能缺陷病史；免疫功能均正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)均陰性。

本組病例以急性或亞急性起病為主，其中急性起病(1周內)2例、亞急性起病(1周～1個月)16例、慢性起病(1～6個月)5例。首發癥狀為四肢乏力10例(43.5%)，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐6例(26.1%)，認知障礙1例(4.3%)，其他6例(26.1%)；高峰期主要癥狀有四肢肌力減弱13例(56.5%)，頭暈、頭痛18例(78.3%)，認知功能障礙10例(43.4%)，言語不清5例(21.7%)，意識障礙3例(15.2%)，嘔吐7例(30.0%)，視物不清 2例(8.7%)等。23例均進行腦脊液檢查，其中7例腦脊液壓力升高，2例腦脊液蛋白輕度升高，2例液細胞學發現異型淋巴細胞。

1.2 影像學表現 頭部MRI及CT檢查顯示，顱內多發病灶2例(8.7%)、單發21例(92.3%)，僅累及幕上21例(91.4%)、幕上幕下同時累及1例(4.3%)、僅累及幕下1例(4.3%)，累及中線結構5例(21.7%)。頭部CT檢查顯示，稍高密度影13例(56.5%)，混雜密度影10 例(43.5%)。頭部MRI T1WI低信號12例(52.2%)，T2WI高信號14例(60.9%)。部分病例的腫瘤周圍顯示有水腫，MRI 可見稍長T1、T2的暈環樣異常信號。MRI增強22例(95.7%)，其中均勻團塊強化14例、結節狀強化1例、不均勻強化7例。

1.3 腦組織活檢病理結果 立體定向腦活檢3例、開顱活檢20例，顯示彌漫大B型淋巴瘤22例(95.7%)，其免疫組化CD20均為陽性；T型淋巴瘤1例(4.3%)。增殖指數Ki-67>90% 19例(83.0%)。

1.4 治療方法及預后 行單純手術4例，手術后聯合化療2例，手術后聯合放療7例，手術后聯合放化療7例，單純放療3例。化療方案均為大劑量甲氨蝶呤(8 g/m2)聯合甲基芐肼[鹽酸丙卡巴肼，100 mg/(kg·m2)]，放療范圍為全腦，劑量為40～56 Gy。出院后23例患者均通過門診、電話等形式隨訪，隨訪至2016年3月，死亡9例、存活14例。

2 討論

PCNSL臨床少見，屬于非霍奇金淋巴瘤亞型的一種，發病部位僅局限于腦、腦膜、脊髓、眼等，可分為非霍奇金淋巴瘤B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤，約95%的患者屬于B細胞淋巴瘤，本組23例PCNSL患者中22例屬于彌漫大B細胞淋巴瘤。PCNSL發病機制目前尚未明確，顱內不存在免疫系統，外周免疫細胞由于血腦屏障存在不能進入顱內，導致不能有效清除腫瘤細胞可能是其發生的主要原因。臨床常根據患者的免疫情況將PCNSL分為免疫功能缺陷或低下PCNSL、免疫功能正常PCNSL，本組患者均為免疫功能正常者。PCNSL多見于中老年，本組平均發病年齡為55歲，與文獻報道[3]基本一致。臨床研究發現，約50%的PCNSL病灶生長在幕上，少數在幕下、腦室、脊髓和眼。其中長于腦室的PCNSL好發于第四腦室，可能與大腦的解剖結構相關[4,5]。本研究病例僅累及幕上21例、幕上幕下同時累及1例、僅累及幕下1例，累及幕上的病例比例高于文獻報道，可能與選取研究對象的個體差異有關。 臨床表現多樣，癥狀缺乏特異性是PCNSL的特點之一。本研究PCNSL患者的首發癥狀主要為持續增高的顱內壓造成的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，少數患者首發癥狀表現為腫瘤侵犯引起的相應部位局灶性顱神經受損癥狀，如意識障礙、視物不清等。由于上述非特異的臨床表現在很多疾病中均可出現，如轉移性中樞神經系統腫瘤、惡性膠質瘤、弓形蟲腦炎、病毒性腦炎等，因此診斷PCNSL前需要結合其他檢查逐一甄別。

典型的影像學表現有助于對PCNSL的鑒別診斷，但是PCNSL的影像學表現亦往往缺乏特異性，很容易與中樞神經系統轉移性腫瘤、惡性膠質瘤、多發性硬化及中樞神經系統脫髓鞘等疾病的影像學表現相混淆。本研究中PCNSL患者的CT影像低、等、高及混雜信號均可出現，通常混雜信號表現為中心高信號、瘤周低信號，提示腫瘤實質周邊有水腫；MRI通常表現為T1WI等低信號、T2WI高信號，MRI強化為等或混雜信號。免疫功能正常的PCNSL多為單發病灶，MRI圖像上可看到“握拳樣”或“團塊樣”的明顯增強，并可見腫瘤邊緣呈現“月暈樣”改變，這種“月暈樣”改變提示瘤周水腫。PCNSL影像學特點之一即為腫瘤周圍水腫明顯，但占位效應輕，與腫瘤大小不成比例。免疫缺陷PCNSL患者的MRI多表現為混雜信號、囊變、壞死等，特殊情況下，如當腫瘤侵犯周圍的軟腦膜、硬腦膜或室管膜時，可見線樣強化影。

手術作為實體腫瘤治療的必選方案之一，也同樣適用于PCNSL，其可減輕腫瘤壓迫癥狀，減少后續放化療的瘤體負荷，特別適用于免疫功能正常、單發病灶、瘤周水腫較明顯的患者。對于術前未確診、高度懷疑為PCNSL患者，更應早期進行手術，及早進行病理學檢查以明確診斷。對于腫瘤位于大腦深部或鄰近腦干、多發病灶等患者手術切除困難大，可采用腦立體定向取組織進行病理活檢以明確診斷[6]，并采取合理的治療方法。但是，腦立體定向檢查有引起腦出血的危險。以往認為，手術在減輕腫瘤壓迫癥狀及瘤周水腫的同時，可破壞腫瘤的異質性，促進腫瘤生長，還可引起腦疝、腦功能區受損等并發癥[7]。隨著術中CT、顯微鏡、導航、神經電生理等技術的廣泛開展，手術引起的并發癥逐漸減少。本研究開顱手術并活檢20例、立體定向腦活檢3例，均未引起相關并發癥。臨床實踐發現，放療和化療可以提高PCNSL患者的存活率，特別是化療藥先行、放療隨后的治療方案效果更好。甲氨蝶呤作為一種治療淋巴瘤的敏感藥物，也同樣適用于PCNSL治療。目前比較推崇大劑量甲氨蝶呤沖擊治療，大劑量是指顱內甲氨蝶呤濃度達到8 g/m2[8]，也有學者推薦5個療程的甲氨蝶呤(3.5 g/m2)，兩種劑量化療的效果報道不一。甲基芐肼(鹽酸丙卡巴肼)亦是臨床常用的淋巴瘤化療藥物，有報道稱其與甲氨蝶呤聯用可提高化療效果、延長患者生存期。替莫唑胺是近年來應用于腫瘤化療的新藥，口服吸收率高，對血腦屏障部分通透，能夠有效作用于顱內腫瘤，對惡性膠質瘤、黑色素瘤、白血病、淋巴瘤的治療效果均得到肯定。美國國家綜合癌癥網指出，替莫唑胺可用于難治性PCNSL的治療[9,10]。但是替莫唑胺價格昂貴，臨床推廣應用困難。由于淋巴瘤均對放療敏感，且具有彌漫性、潛在多發的特點，因此PCNSL患者建議全腦放療。淋巴瘤的全腦放療劑量一般為40～50 Gy，對于水腫區的局部放療劑量應提高至60 Gy[8]。PCNSL可供選擇的治療方案還有免疫療法、腫瘤靶向治療、干細胞移植、粒子植入等，效果有待臨床驗證。大部分PCNSL患者病情進展迅速，未經任何治療的患者中位生存期僅6～18周，經過治療的免疫正常的PCNSL患者的中位生存期可以達到30～60周，亦有5年無瘤狀態生存的患者。存在免疫缺陷的PCNSL患者的生存率低，也易發生異位復發，兩年內異位復發率為35%～60%，生存期為8～18周，目前尚無針對復發性PCNSL的規范化治療方案。

綜上所述，PCNSL多急性、亞急性起病，多以顱內壓增高表現為首發癥狀，以彌漫大B細胞型淋巴瘤多見；頭部CT稍高密度影、增強MRI病灶強化，周圍顯示水腫；立體定向腦活檢及開顱活檢可明確診斷；手術結合放化療為其主要治療方案。

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