雙側子宮動脈化療栓塞術在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠中的應用

武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科(武漢 430071)　王亞丹　李家福　王亞勛　王細文　孫師元

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雙側子宮動脈化療栓塞術在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠中的應用

武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科(武漢 430071)王亞丹李家福王亞勛△王細文孫師元▲

摘要目的：評估雙側子宮動脈化療栓塞術用于治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法：剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者16例,行雙側子宮動脈化療栓塞術,術后隨訪血HCG、瘢痕處包塊及月經(jīng)情況。結果：16例手術均獲得成功,其中3例大出血行急診子宮動脈栓塞術后出血停止,全部患者在子宮動脈化療栓塞術后3 d內(nèi)清宮,術中平均出血量8.50 ml。所有患者血HCG均在1個月內(nèi)恢復到正常水平，3個月內(nèi)瘢痕部位的異常回聲消失,且均在半年內(nèi)恢復正常月經(jīng)。結論：雙側子宮動脈化療栓塞術耐受性佳,出血少,患者結局良好，是治療CSP的安全、有效方法。

主題詞子宮瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種特殊的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)手術的遠期嚴重并發(fā)癥之一,占所有異位妊娠的6.1%。2012年1月至2014年9月,我們對16例CSP患者應用雙側子宮動脈化療栓塞術,效果良好,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者16例,平均年齡31.2±6.0歲,其中13例有1次剖宮產(chǎn)史,3例有2次剖宮產(chǎn)史,所有患者之前均接受子宮下段剖宮產(chǎn)術,距上次剖宮產(chǎn)時間9月至16年,平均為5.5±2.3年。剖宮產(chǎn)術后曾接受人工流產(chǎn)者3例(3/16,19%)。停經(jīng)時間36～66 d,11例伴陰道出血(11/16,69%),1例伴腹痛(1/16,6%)。1例為雙胎妊娠(一胎瘢痕部位妊娠，一胎宮內(nèi)妊娠)。妊娠囊大小1.7 cm×0.8 cm×0.7 cm～6.7 cm×5.1 cm×4.6 cm。11例出血患者中2例在外院未診斷出CSP,直接行清宮術,術后均出現(xiàn)大出血,其中1例失血性休克。

2方法常規(guī)選擇右側腹股溝韌帶中點搏動最強處(右側股動脈)穿刺插管,通過導絲使導管(RUC，5Fr，美國COOK)進入左側髂內(nèi)動脈,高壓注射器推注造影(碘克沙醇,100 ml,江蘇恒瑞),可見妊娠囊處左側子宮動脈增粗迂曲,動脈晚期及實質(zhì)期見其遠端分支明顯增多及染色表現(xiàn)。隨后,通過導絲將RUC導管送入子宮動脈上行支,造影,確認導管插入成功后，注入化療藥MTX 50～100 mg(50 mg/m2)，之后注入適量明膠海綿顆粒(710～1000 μm,1000～1400 μm,1400～2000 μm,杭州艾力康),再次造影以確定靶血管栓塞良好,栓塞右側子宮動脈方法同左側；確認雙側子宮動脈栓塞良好后,抽出導絲導管,拔穿刺鞘,穿刺部位壓迫15 min后紗布繃帶加壓包扎,平臥送回病房。觀察患者治療期間的血HCG變化、出血量、住院天數(shù)等指標。

3結果16例患者栓塞術后4例出現(xiàn)腹痛，其中1例腹痛難忍，使用鎮(zhèn)痛劑,4例出現(xiàn)腰骶部及下肢酸痛，1例口腔潰瘍，1例發(fā)熱，最高至39℃,1例惡心。所有患者穿刺部位無持續(xù)性滲血,也無其他血管的并發(fā)癥,3例因大出血行急診介入治療的患者在術后出血明顯減少,但由于術前出血多,生命體征不平穩(wěn)，穿刺較困難，術后1例轉入ICU。所有患者均在術后3 d內(nèi)接受清宮術(15例B超引導下清宮,1例因患者及家屬強烈要求行腹腔鏡下清宮)，術中平均出血量8.50 ml。1例患者因清宮后復查B超提示子宮切口處可見3.3 cm×3.2 cm回聲不均質(zhì)光團,突向肌壁間,周邊可見環(huán)狀彩色血流信號顯示。因包塊突向肌壁間,清宮時不易刮出,且有穿孔風險,患者化療栓塞+清宮術后血HCG下降明顯,考慮患者對藥物敏感性可,遂給予補充MTX肌注一次，出院時血HCG已接近正常水平。平均住院天數(shù)為5.92 d,所有病例血HCG均在1個月內(nèi)恢復到正常水平，3個月內(nèi)瘢痕部位的異常回聲消失,且均在半年內(nèi)恢復正常月經(jīng)。

討論

CSP是一種罕見的但極度危險的異位妊娠,常導致大出血及子宮破裂。因此,CSP應在早孕期及時終止妊娠,治療目標包括子宮破裂前殺死胚胎、妊娠囊的清除和未來生育功能的保留(對有生育要求者)。甲氨蝶呤(MTX)是CSP治療中的首先藥物[1]。雙側子宮動脈化療栓塞術將動脈化療與動脈栓塞聯(lián)合應用,對于局部妊娠滋養(yǎng)細胞疾病及CSP是一種有效的治療手段。術中于雙側子宮動脈內(nèi)灌注MTX后栓塞雙側子宮動脈,MTX隨血流直接到達妊娠囊接觸胚胎，同時栓塞后導致局部組織缺血,兩種機制共同作用,明顯提高殺死胚胎的能力,且相對于全身用藥,副作用較輕[2]。但子宮動脈栓塞后,有些絨毛壞死不完全,可能出現(xiàn)滋養(yǎng)血管再通或者新的滋養(yǎng)血管形成,從而再次導致陰道出血[3]。介入術后再行清宮術可以避免上述情況的發(fā)生,且能縮短治療時間。清宮術應在介入治療后24 h到7 d之內(nèi)進行,如果間隔時間過長,可能由于明膠海綿溶解和吸收導致血管再通,從而可能在清宮術中發(fā)生大出血[1]。本研究中,介入治療共16例,全部病例在介入后3 d內(nèi)行清宮術并獲得成功；3例大出血行急診介入治療的患者術后出血明顯減少(3/3,100%)。雙側子宮動脈化療栓塞術目前被認為是可以替代子宮切除控制盆腔出血的唯一方法[4]。一是因為對CSP的診斷意識不強,術前未能正確診斷,而行藥物流產(chǎn)或者人工流產(chǎn)術,發(fā)生大出血；二是因為當時子宮動脈栓塞術尚未被廣泛應用,為了控制盆腔出血,不得已行子宮切除術,導致患者生育功能的喪失。雖然近些年來,不斷有新的治療方法被應用于治療CSP,如：超聲引導下經(jīng)陰道局部注射MTX[5]、高強度超聲聚焦[6]等,但雙側子宮動脈化療栓塞術在控制出血及保留患者生育功能方面仍有其獨特的優(yōu)勢。且同其他方法相比,栓塞法成功率高,并發(fā)癥少[7]。

本研究中,術前3例大出血患者雖然在栓塞后出血明顯減少,但由于術前出血多導致血管搏動不明顯,穿刺困難,且術中生命體征不平穩(wěn),進一步加大穿刺難度。所以,盡管子宮動脈栓塞術可以用于控制盆腔出血,仍建議在患者未出現(xiàn)大出血,生命體征平穩(wěn)時即行該手術，如此不僅可以改善患者預后,降低住院時間及費用，同時可使醫(yī)療過程更加主動。

總之,雙側子宮動脈化療栓塞術無明顯并發(fā)癥,出血少,住院天數(shù)短,可為女性成功保留生育功能,是治療CSP行之有效的方法。

參考文獻

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[7] Cao S,Zhu L,Jin L,etal.Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy：safe and effective intervention[J].Chinese Medical Journal,2014,127(12)：2322-2326.

(收稿：2015-03-10)

通訊作者：▲西安交通大學第二附屬醫(yī)院

【中圖分類號】R711.74

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.020

△武漢大學中南醫(yī)院放射科