內鏡鼻顱底微創治療技術的應用

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內鏡鼻顱底微創治療技術的應用

宋西成(煙臺市毓璜頂醫院，山東煙臺264000)

1技術要點

在導航系統的輔助下，采用鼻內鏡微創技術治療大多數鼻腔鼻竇及顱底病變，可將傳統的根治性或清除竇內黏膜的破壞性手術轉變為功能性內鏡手術。該技術具有良好的照明及視野，可治療大多數鼻顱底病變。同時，應用導航三維立體引導鼻內鏡直視下的先進技術，有助于從鼻腔切除顱底腫瘤，克服了傳統手術面部切口的創傷和損害面容的缺陷。該項目還可采用下鼻甲翻轉、鼻淚管隱窩入路、內鏡下犬齒窩入路等進行上頜竇內鏡微創手術，避免了唇齦切口，提供開闊的手術視野，為術后鼻內鏡復查和復發后的處理提供了充足的視野，避免了因鼻腔外側壁去除過多而導致的術后鼻腔干燥、結痂、頭痛等后遺癥。采用鼻淚管隱窩入路手術，路徑短，可以暴露上頜竇各壁的視野，可避免柯-陸氏手術造成的面部嚴重腫脹和麻木感以及鼻淚管的損傷，保護正常的上頜竇自然開口。我們設計了自主產權的內鏡鼻中隔牽開器，為各種鼻腔鼻竇結構微創手術提供了保障，減少了人力并明顯提高了操作效率。該技術已通過鑒定達到國際先進水平，通過學術會議、論文、繼續教育等方式進行交流，在上海、福建、江蘇、山東等國內多家醫院開展。該項目的推廣將使鼻顱底疾病得到更加微創的治療，能更好地為患者服務，產生良好的社會效益。

2培訓內容

2.1鼻顱底解剖熟練掌握顱底局部解剖學標志，對于顱底鼻內鏡手術的進行是不可或缺的。鼻顱底解剖重點培訓以篩板、篩頂為中心的前顱底，以翼腭窩和顳下窩為中心的側鼻顱底，以鞍底為中心的中鼻顱底，以斜坡和巖尖為中心的中后鼻顱底。

2.2鼻內鏡技術的起源及發展目前，鼻科學已進入內鏡技術時代，鼻內鏡技術可以追溯到20世紀70年代末期。從功能性鼻內鏡手術，到鼻內鏡手術的延伸，到目前的擴大鼻內鏡手術，反映了鼻內鏡外科技術從初創、發展成熟到業務拓展的自然過程。在這個過程中，鼻內鏡外科技術向頭頸腫瘤及顱底外科領域的拓展和延伸，是該技術不斷成熟的必然。

2.3影像導航技術在耳鼻喉科的應用介紹影像導航技術在耳鼻喉各專業的應用范圍，特別是在鼻顱底手術中的定位應用。當手術者因失去正常解剖結構的定位和手術野出血的原因，而導致腫瘤組織不能完全切除、病灶不能完全清理或手術中出現了嚴重的并發癥時，采用影像導航系統可幫助手術者精確定位，進行包括腫瘤切除、前顱底缺損修補等手術，最大限度地解決側顱底腫瘤、鼻腔鼻竇腫瘤顱底侵犯、巨大腦膜腦膨出和腦脊液鼻漏等手術的視野、定位和手術風險。導航技術和鼻內鏡技術的結合可有效避免周圍因此鄰的重要結構的損傷，降低手術并發癥，提高復雜手術的成功率。

2.4導航三維立體引導鼻內鏡下鼻顱底腫瘤切除及鼻顱底創傷的治療鼻腔-鼻竇解剖關系復雜，且毗鄰神經、血管等重要結構，鼻顱底手術所面臨的問題是病灶位置深、腫瘤壓迫或包裹神經血管結構、正常解剖結構改變或破壞。雖然有術前高清晰度影像資料的幫助，仍然有一部分患者因術中出血或失去解剖標志而導致腫瘤不能全切或出現嚴重的并發癥，甚至危及生命。鼻顱底腫瘤傳統手術強調徹底清除病灶，功能和面容往往受到破壞，很多患者術后遺留頭痛、鼻腔干燥、嗅覺缺失、過度通氣、面部遺留瘢痕畸形等一系列問題。鼻內鏡的應用使眾多手術避免了面部切口，減小了創傷，使很大一部分鼻顱底手術得以在內鏡下完成，并提高了療效。但鼻內鏡手術面對顯示器操作，影像無立體感，術中局部解剖關系往往靠經驗判斷，由于經驗不足或解剖變異等原因，并發癥時有發生。此外，傳統的鼻內鏡手術切除鼻腔、鼻竇腫瘤有一些局限，如不能完全暴露腫瘤邊界、不易判斷腫瘤切除范圍、術中出血影響操作、對侵襲范圍大的腫瘤切除困難等。影像導航系統可將術前獲得的手術部位影像信息(CT或MRI)記錄在計算機中，在實際位置與影像之間建立起一一對應關系，術中將手術器械末端所在的位置及手術路徑在術前影像上實時顯示出來。使用影像導航系統可以在術中判斷腫瘤的范圍，在鼻內鏡下實現腫瘤的完全切除，同時避免視神經損傷、腦脊液鼻漏、顱底重要結構破壞等嚴重并發癥的發生，提高手術成功率。影像導航系統可以幫助手術者精確定位，判斷腫瘤實際邊界及其與周圍血管、神經等重要結構的毗鄰關系，指導手術的切除范圍，保護海綿竇、頸內動脈及視神經等重要結構免受損傷，避免過去手術中帶有盲目性的操作，避免損傷鄰近的重要結構，降低手術并發癥，提高復雜手術的成功率。而且鼻顱底骨性支架不因手術而造成毗鄰位置的改變，可避免軟組織如腦瘤因操作而發生位置變化。

2.4.1導航鼻內鏡下鼻竇骨性腫瘤切除術采用Messinklinger術式經鼻手術，可依據病變范圍及需要決定切除鉤突、篩房的范圍，解剖游離表面組織，導航引導下迅速找到骨瘤及邊界。局限于篩竇的患者，如直徑≤2 cm，先將其周圍游離，然后應用剝離子或息肉鉗將其撼動后直接摘除，晃動后摘除，蒂部較寬者，導航引導鼻內鏡下應用電鉆逐漸磨除；如直徑>2 cm，基底部窄比較游離，可在導航引導下切斷蒂部，將腫瘤推入口腔取出。基底部寬，腫瘤與前中顱底、紙樣板、眶尖、視神經管、眼眶骨質等部分或廣泛相連、融合者，特別是骨瘤不同程度占據額、篩、蝶竇部分或廣泛融合者，可采用“蟲噬法”磨除,術中在導航引導下應用長電鉆從前向后、從下向上將腫瘤磨除干凈，蟲蝕樣逐步切除腫瘤，將腫瘤“掏空”。術中導航不斷顯示骨瘤的各個邊界，當骨瘤的外周已經明顯磨薄后，改切削鉆為金剛石磨鉆，進行修整，直至腫瘤周邊呈菲薄蛋殼樣改變，紙樣板、視神經管位置和前顱底位置薄層骨質可以保留，其余邊界可以用剝離子小心剝除，如果對腫瘤邊界不確定，可用磨鉆結合剝離子局限性、跳躍式、開窗樣開放骨壁，暴露部分眶筋膜、視神經鞘膜或硬腦膜以保證腫瘤切除徹底。對雞冠骨質明顯增生肥大者，術中可將雞冠骨質充分剝離后予以切除。病變超越中線病變廣泛累及顱底者，將鼻中隔頂端切開，雙鼻孔操作，其余可通過單鼻孔操作。突入額竇范圍廣泛內側達眶上緣者，加用眉弓切口一并切除，累及上頜骨廣泛者，加用唇齦切口切除。

2.4.2鼻內鏡下翼腭窩及顳下窩病變手術該區域是鼻內鏡顱底手術徑路所能到達的最外側的區域，常見的病變有鼻咽血管纖維瘤、神經鞘瘤、副神經節腫瘤及腦膜瘤。由于腫瘤位置較靠外側，瘤體內富含大量薄壁沒有收縮性的血管，鼻內鏡手術的困難在于如何順利到達病變區域并且徹底止血以切除病變。

2.4.3導航鼻內鏡下鼻顱底創傷的治療隨著機動車的增多，車禍越來越多，顱面外傷的患者也明顯增多，部分患者有眶壁骨折、顱底骨折、篩蝶竇壁骨折等多發骨折常伴發腦脊液鼻漏、視神經管骨折并累及視神經等復合傷，導致視神經創傷而視力嚴重下降或失明。傳統的腦脊液鼻漏由神經外科醫生開顱修補，但成功率低，手術時要上抬大腦額葉，嗅神經不可避免地切斷或過度牽拉，造成失嗅且易發生腦水腫癲癇發作等嚴重并發癥。隨著鼻內鏡的廣泛應用，對各種復雜的顱底骨折、視神經管骨折、腦脊液漏及各種復合情況的外傷可實施導航內鏡手術。顱面外傷合并腦脊液鼻漏的病例是很常見的，但因無明顯骨質缺損，鼻漏的情況比較輕，所以一并在手術中進行內鏡下修補。導航鼻內鏡下經鼻徑路修補雖視野狹小，但損傷輕，尤其是蝶鞍漏和蝶骨斜坡漏療效優于開顱治療，可準確地觀察，精確地分層修補，成功閉合漏口，術后能較好地保存鼻腔功能，通常不必使用鼻中隔或中鼻甲黏膜瓣，由于封堵準確，所以成功率高。影像導航系統可以精確定位解剖標志，快速準確確定漏口，降低手術并發癥，彌補內鏡操作的局限性，其在術中的定位作用在術中有明顯的積極意義，可明確顯示導航探針與漏口之間的三維關系，以確保快速、準確找到瘺口。

2.4.4鼻內鏡下巖尖部病變手術最常見的病變為膽固醇性肉芽腫，脊索瘤、軟骨肉瘤及腦膜瘤也可發生在該區。傳統的手術入路包括經乳突及顱骨開放手術徑路，前者的弊端在于要在面神經及內耳結構的周圍操作，后者則可能會引起腦組織的壓迫性損傷。在考慮到顳骨及蝶骨氣化程度差異及頸內動脈解剖變異之后選擇出的合適病例中，經蝶竇入路鼻內鏡手術能更安全更快速地切除巖尖部的病變。

2.4.5鼻內鏡下斜坡區病變手術斜坡病變中大部分是脊索瘤和軟骨肉瘤，斜坡區域病變很容易通過經蝶竇徑路手術，但是顯微鏡的狹窄視野限制了手術的開展，尤其對于有側方侵犯的病例，常需要選擇經翼點及乙狀竇入路。盡管有不足，但是經蝶竇徑路仍舊是目前應用最廣的斜坡腫瘤切除術式。鼻內鏡手術對于斜坡區病變切除具有明顯優勢，與其他的手術徑路相比，擁有更好的手術視野和更少的術后并發癥。

·適宜衛生技術推廣·