超聲對急性闌尾炎診斷價值的Meta分析

肖輝，袁玉起，術慧青，姜文英，周成超(山東大學公共衛生學院，濟南 500；山東大學第二醫院；山東省胸科醫院)

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超聲對急性闌尾炎診斷價值的Meta分析

肖輝1,2，袁玉起2，術慧青2，姜文英3，周成超1(1山東大學公共衛生學院，濟南 250012；2山東大學第二醫院；3山東省胸科醫院)

摘要：目的應用Meta分析方法評價超聲對急性闌尾炎的診斷價值，為其臨床應用提供循證依據。方法檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國科技期刊數據庫、中國生物醫學期刊數據庫、Pubmed、Web of Knowledge等數據庫，根據納入及排除標準篩選文獻并提取相關信息，采用診斷試驗準確性質量評價工具(QUADAS)進行評價。應用Meta-Disc和Stata軟件進行異質性檢驗、敏感性分析及發表偏倚檢驗，并計算合并的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比，同時繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)。結果共納入33篇文獻，存在較高的異質性(P=0.00，I2>50%)。利用隨機效應模型，超聲診斷急性闌尾炎的合并靈敏度為87.7%，特異度為94.8%，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%，合并陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為14.258、0.136、122.07，綜合受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.967 4，Q*值為0.915 7。結論超聲對急性闌尾炎診斷有較高的靈敏度和特異度。

關鍵詞：急性闌尾炎；超聲；診斷；Meta分析

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥，僅憑患者癥狀、體征及實驗室檢查易造成漏診或誤診，延誤治療。超聲是診斷急性闌尾炎的常用方法，但目前對超聲用于急性闌尾炎的診斷價值尚無一致認識。2015年6月，我們利用Meta分析方法對近年來超聲診斷急性闌尾炎的相關文獻進行系統評價，為超聲在診斷急性闌尾炎中的應用提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1資料來源計算機檢索中文數據庫包括中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國科技期刊數據庫、中國生物醫學期刊數據庫等，英文數據庫包括Pubmed、Elsevier、Web of Knowledge、Springer Link、Cochrane Library等。中文檢索式為(“B超”OR“超聲”OR“彩超”)AND“急性闌尾炎”，英文檢索式為(“sonography” OR “ultrasonography” OR “ultrasound”)AND (“acute appendicitis”)。檢索時間為自各數據庫建立時間至2014年12月，檢索語言為中文和英文。為了盡可能減少漏檢，對所有文獻的參考文獻進行二次檢索。由兩位文獻復習者獨立完成文獻基本信息、設計類型、研究人群、診斷參數信息等信息提取。

1.2文獻納入及排除標準納入標準：①有超聲診斷急性闌尾炎相關文獻的全文；②能直接或間接獲得以診斷試驗四格表方法計算真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、真陰性值(TN)、假陰性值(FP)、靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)及陰性預測值(NPV)等的原始數據；③有金標準(病理檢查)的明確診斷結果；④前瞻性或回顧性研究。排除標準：①綜述或個案報道類文獻；②無法提取診斷試驗四格表數據的文獻；③各數據庫重復檢索的文獻。

1.3文獻質量評價利用診斷試驗精確性質量評價工具(QUADAS)標準評價納入文獻的質量[1]，由2名評價員獨立對文獻進行14個條目評價，每個條目分為“是”、“否”、“不清楚”3個標準。以14條標準均滿足為質量好(A級)，若其中1條或者多條僅部分滿足則為質量中等(B級)，若其中1條或者多條完全不滿足即為質量差(C級)。

1.4分析方法應用診斷試驗Meta-Disc 1.4軟件進行數據分析[2]，以χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，以Spearman相關檢驗評價是否存在閾值效應引起的異質性，以I2值評估異質性大小，I2<25%提示研究間異質性較小，I2為25%～50%提示中度異質性，I2>50%提示高度異質性。若存在異質性，則利用Meta回歸和亞組分析的方法尋找產生異質性的可能來源，根據異質性大小選擇隨機效應模型(REM)或固定效應模型(FEM)合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及各自的95%可信區間(95%CI)，同時繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)，估算曲線下面積(AUC)。采用隨機效應模型DerSimonian-Laird法進行Meta合并分析，計算超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、漏診率(1-靈敏度)、誤診率(1-特異度)。對樣本含量、研究人群、設計類型和文獻質量等4個協變量進行亞組分析。將樣本含量、研究人群、設計類型和文獻質量等協變量納入Meta回歸分析，利用限制性最大似然估計法(REML)計算協變量的相對診斷比數比(RDOR)。應用StataSE11.0對納入研究進行發表偏倚診斷和敏感性分析。以上檢驗水準均為α=0.1。

2結果

2.1納入研究的特征和質量評價共納入研究33篇[3～35]、7 610例研究對象。研究類型為前瞻性研究20篇、回顧性研究13篇。研究人群中男女性別比為1∶1.3。17篇以全人群為研究對象，6篇以成人為研究對象，10篇以兒童為研究對象。超聲檢查時探頭頻率多數采用3.5～7.5 Hz。根據QUADAS標準，文獻質量為A級18篇[4,6,10～12,14,15,20,21,23～26,28,30～32,35]、B級8篇[3,13,18,19,22,27,29,34]、C級7篇[5,7～9,16,17,33]。

2.2分析結果

2.2.1異質性檢驗及合并分析結果診斷閾值分析，靈敏度對數和(1-特異度)對數的Spearman相關系數為0.238，PV為0.183，納入研究在SROC曲線圖上不呈“肩臂狀”分布。計算合并靈敏度和特異度，異質性檢驗P均<0.1，I2均>50%。Meta合并分析示超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度為87.7%(95%CI為0.864～0.888)，特異度為94.8%(95%CI為0.941～0.954)，陽性似然比14.258(95%CI為11.291～18.005)，陰性似然比為(95%CI為0.116～0.161)，診斷比值比為(95%CI為89.414～166.660)，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%。

2.2.2擬合SROC曲線建立納入研究的SROC曲線(橫坐標為1-特異度，縱坐標為靈敏度)，并計算AUC為0.967 4[SE(AUC)=0.007 7]，Q*值為0.915 7[SE(Q)=0.012 1]。

2.2.3Meta回歸分析樣本含量、研究人群、設計類型和文獻質量的診斷比值比分別為1.39(95%CI為0.88～2.19)、1.14(95%CI為0.76～1.72)、0.87(95%CI為0.44～1.74) 及0.99(95%CI為0.63～1.54)，P分別為0.15、0.51、0.69及0.95，差異均無統計學意義，尚不能認為納入研究的樣本含量、研究人群、設計類型和文獻質量對超聲診斷急性闌尾炎準確性有影響，提示還有其他異質性的來源。

2.2.4亞組分析樣本含量100以下[I2=0(P=0.514)]、研究人群為兒童[I2=0(P=0.536)]、文獻質量為A級和B級[I2分別為29.6(P=0.203)、33.1(P=0.164)]的異質性較低，其他分組異質性均較高，見表1。

表1　納入研究亞組分析結果

2.2.5敏感性和影響性分析將納入研究一一排除后，對剩余研究進行Meta合并分析，靈敏度和特異度的變化均較小(<5%)[36]，納入研究的穩定性較好。影響性分析未發現有對合并結果有較大影響的研究。

2.3發表偏倚應用Stata軟件進行Deeks檢驗，統計量t=-0.51，P=0.62，差異無統計學意義，尚不能認為所納入的33篇文獻存在發表偏倚。

3討論

急性闌尾炎發病急驟，需要盡早確診和手術治療，單純依靠患者病史、癥狀體征及實驗室檢查常常會造成漏診或誤診，以致延誤最佳治療時機。由于超聲檢查具有簡單無創、可分型定位、能鑒別診斷及經濟實惠等優點，在急性闌尾炎診斷方面被臨床認可并廣泛應用。目前，國內外對超聲用于急性闌尾炎診斷的研究很多，但單個研究會受到樣本量、各種偏倚等因素的影響，造成診斷價值的差異。為提高超聲診斷試驗質量和統計效能，本研究采用循證醫學的分析方法，系統評價超聲用于急性闌尾炎診斷的有關研究，為其臨床應用提供循證醫學依據。

本研究納入33篇文獻，Meta合并分析示合并靈敏度及特異度分別為87.7%、94.8%，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%，合并診斷比值比、合并陰性似然比和陽性似然比分別為122.07、14.258和0.136，提示超聲診斷急性闌尾炎具有較高的靈敏度、特異度，超聲確診和排除急性闌尾炎的價值均較高，同時也能更好地區分非急性闌尾炎患者；對納入研究擬合的SROC曲線下面積為0.967 4，Q*值為0.915 7，即靈敏度和特異度相等時最大可達到91.57%，提示超聲對急性闌尾炎有很高的診斷價值；經敏感性分析，本研究的穩定性較好，經Deeks檢驗提示無發表偏倚，說明本研究結論較可靠。

對于納入研究的異質性檢驗P均<0.1，I2均>50%，提示納入的33篇研究存在由非閾值效應引起的較高的異質性，同時閾值效應分析靈敏度對數和(1-特異度)對數的Spearman相關系數為0.238，尚不能認為異質性來源于閾值效應，并且研究精確估計量在SROC曲線圖上不呈“肩臂狀”分布，這些均說明納入的研究存在由非閾值效應引起的異質性。亞組分析顯示樣本含量、文獻質量、研究設計類型及研究人群四個協變量對超聲診斷準確性影響較小，提示可能存在其他質性來源[37]。另外，患者體征、超聲儀器、超聲檢查方式、超聲檢查者水平以及醫療水平都可能是納入研究異質性的來源，還需要進一步探討。

綜上所述，超聲對急性闌尾炎診斷有較高的靈敏度和特異度，對急性闌尾炎具有較高的診斷價值，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期：2015-12-07)

中圖分類號：R445.1；R656.8

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0074-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.028

通信作者：周成超(E-mail: zhouchengchao@edn.com)