脈絡膜微循環障礙在糖尿病視網膜病變中的作用

李科軍，趙智華，趙曉彬，樊芳，賈志旸(河北省人民醫院，石家莊050000)

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脈絡膜微循環障礙在糖尿病視網膜病變中的作用

李科軍，趙智華，趙曉彬，樊芳，賈志旸(河北省人民醫院，石家莊050000)

摘要：目的觀察不同階段糖尿病視網膜病變(DR)患者的脈絡膜微循環情況，探討脈絡膜微循環障礙在DR發病中的作用。方法選擇2型糖尿病患者50例，按照DR病變階段分為無DR(NDR)組16例、非增殖型DR(NPDR)組20例、增殖型DR(PDR)組14例。另選擇患有不影響眼部微循環的眼部疾病患者20例作為對照組。各組均行同步眼底熒光素血管造影(FFA)觀察臂-視網膜中央動脈充盈時間，行吲哚青綠血管造影(ICGA)觀察臂-脈絡膜動脈充盈時間，行球后血管血流狀態的彩色多普勒(CDFI)檢測睫狀后動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(RI)。結果各組臂-視網膜中央動脈充盈時間差異無統計學意義(P均>0.05)。NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間均長于對照組(P均<0.05)。NDR組、NPDR組及PDR組PSV、EDV均低于對照組，RI均高于對照組(P均<0.05)。PDR組PSV、EDV均低于NPDR組，RI高于NPDR組(P均<0.05)。NPDR組、PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間與睫狀后動脈PSV呈負相關(r=-0.844，P<0.01)。結論脈絡膜微循環障礙的出現早于DR發病，是導致DR發生、發展的重要原因。

關鍵詞：糖尿病視網膜病變；脈絡膜；睫狀后動脈

糖尿病病變可累及全身各個系統，導致多個部位出現微血管性病變，累及視網膜微血管則可引起糖尿病視網膜病變(DR)。脈絡膜微循環供血占眼球血供的90%，是眼球血供的主要來源。目前，對脈絡膜微循環障礙在DR發生、發展中的作用尚不明確。2013年1月～2014年12月，我們觀察了不同階段DR患者的脈絡膜微循環變化情況，探討脈絡膜微循環障礙在DR發病中的作用，為DR的防治提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在我院確診的2型糖尿病患者50例，男26例、女24例，年齡21～70(50.2±10.2)歲，病程1～20(6.8±3.7)年，空腹血糖6.2～14.8(8.8±2.4)mmol/L，眼壓14～21 mmHg。根據2001年美國糖尿病視網膜病變早期治療研究協助組(ETDRS)制訂的《糖尿病視網膜病變分期標準》，將患者分為無DR(NDR)組16例、非增殖型DR(NPDR)組20例、增殖型DR(PDR)組14例。排除玻璃體積血及纖維增殖性玻璃體視網膜病變者。另選擇患有不影響眼部微循環的眼部疾病患者20例作為對照組，男11例、女9例，年齡29～59(49.5±7.1)歲，眼壓13～21 mmHg，無糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及血液病等。兩組年齡、性別差異無統計學意義。

1.2脈絡膜微循環檢查項目①臂-視網膜中央動脈充盈時間：各組均行同步眼底熒光素血管造影(FFA)，由造影早期至晚期共30 min，觀察臂-視網膜中央動脈充盈時間。②臂-脈絡膜動脈充盈時間：各組均行吲哚青綠血管造影(ICGA)，由造影早期至晚期共30 min，觀察臂-脈絡膜動脈充盈時間。③睫狀后動脈血流動力學參數：各組均行球后血管血流狀態的彩色多普勒(CDFI)檢查，于球后3～5 mm視神經暗區兩側探測睫狀后動脈，將取樣容積置于血管中獲取最大血流頻譜，檢測睫狀后動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(RI)。

2結果

2.1各組臂-視網膜中央動脈充盈時間比較對照組、NDR組、NPDR組、PDR組臂-視網膜中央動脈充盈時間分別為(12.52±1.05)、(13.66±2.63)、(13.58±2.75)、(14.05±1.91)s，各組臂-視網膜中央動脈充盈時間差異無統計學意義。

2.2各組臂-脈絡膜動脈充盈時間比較對照組、NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間分別為(11.62±1.01)、(14.10±2.70)、(14.78±3.39)、(15.38±1.82)s，NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間均長于對照組(P均<0.05)。NDR組、NPDR組、PDR組臂-脈絡膜充盈時間差異無統計學意義。

2.3各組睫狀后動脈血流動力學參數比較NDR組、NPDR組及PDR組PSV、EDV均低于對照組，RI均高于對照組(P均<0.05)。PDR組PSV、EDV均低于NPDR組，RI高于NPDR組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組睫狀后動脈血流動力學參數比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05；與NPDR組比較，#P<0.05。

2.4臂-脈絡膜動脈充盈時間與睫狀后動脈血液流速的相關性 NPDR組、PDR組患者的臂-脈絡膜動脈充盈時間與睫狀后動脈PSV呈負相關(r=-0.844，P<0.01)，與EDV無相關性(r=-0.403，P>0.05)。

3討論

微血管病變是糖尿病的主要并發癥之一，主要累及視網膜、腎、心肌等組織，導致微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。研究發現，糖尿病患者的脈絡膜毛細血管基底膜增厚，毛細血管管腔狹窄及管腔閉塞，這與本研究中PCA的流速下降及RI升高一致[1]。隨著病程進展，由于視網膜脈絡膜病變更加廣泛，出現色素上皮細胞活化，Bruch膜破裂、缺血，進一步導致了脈絡膜循環的缺損，更加重了視網膜的缺血缺氧，使VEGF合成增加，發生增殖性視網膜脈絡膜病變[1]。

脈絡膜微循環是體內血液循環最豐富的組織之一，正常時為視網膜外層以及黃斑區供血[1]。當出現血流量變化時，視網膜循環可根據局部代謝因素自動調節血流量，以防止視網膜內層供血不足，而脈絡膜則無自動調節功能。因此，在眼部血供減少時，視網膜內層血供可得到優先保證，而供應視網膜外層的脈絡膜并不能相應調整血供，導致視網膜外層血流明顯減緩、血供減少。本研究發現，各組臂-視網膜中央動脈充盈時間差異無統計學意義，而NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間均長于對照組，提示在糖尿病患者中臂-視網膜中央動脈充盈時間相對于正常人無明顯變化，而臂-脈絡膜動脈充盈時間較正常人明顯延長，表明糖尿病患者的視網膜中央動脈已經進行自動調節，保證了視網膜內層的血液循環，而脈絡膜的血液流速減緩，視網膜外層的血供減少，最終導致了糖尿病視網膜脈絡膜病變的發生。

發生于脈絡膜微循環的血流動力學異常變化是導致DR發生、發展的主要原因，可能與脈絡膜微循環障礙后視網膜的氧和液體供應減少有關。研究發現，脈絡膜動脈充盈遲緩在DR的病變進展中發揮重要作用[9]。無DR的糖尿病患者已存在脈絡膜微循環動力學變化及微血管病灶，出現如脈絡膜動脈搏動性血流降低、毛細血管基底膜增厚、毛細血管管腔狹窄及管腔閉塞等改變[3,4]。隨著DR病程進展，脈絡膜微循環病變進一步加重，視網膜色素上皮細胞活化，Bruch膜破裂、缺血，加重了視網膜缺血缺氧，使VEGF合成增加，出現新生血管增殖，最終從NPDR進展至PDR[5～7]。本研究發現，NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間均長于對照組，提示糖尿病患者未發生DR時脈絡膜微循環已出現血流減慢，隨著病變進展，出現脈絡膜微循環病變進一步加重，導致視網膜缺血缺氧，從而加重至PDR階段。

脈絡膜血液循環由眼動脈發出的睫狀后動脈供給[8]。睫狀后動脈最終分支為10～20支睫狀后短動脈及睫狀后長動脈，其中睫狀后短動脈供應赤道以內的后極部脈絡膜。動脈流速高低反映該組織的充盈及灌注情況[4]。RI反映血管的順應性[10]。研究發現，應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可使血管特別是脈絡膜動脈的緊張性降低，改善血-視網膜屏障功能，減少蛋白滲漏，從而明顯延緩DR的進展[11,12]。本研究發現，NDR組睫狀后動脈的PSV及EDV均低于對照組、RI高于對照組，結合ICGA所示NDR組臂-脈絡膜動脈充盈時間均長于對照組，考慮尚未發生視網膜病變的NDR患者就已出現脈絡膜微循環障礙及睫狀后動脈血流動力學異常，導致脈絡膜微循環灌注不良。本研究發現，PDR組PSV及EDV均低于NPDR組、RI高于NPDR組，NPDR組、PDR組患者的臂-脈絡膜動脈充盈時間與PSV呈負相關，提示隨著糖尿病病程的進展，脈絡膜微循環的血流狀態進一步惡化，出現灌注不良及血管緊張性加重，使得PDR患者的睫狀后動脈微血管病變重于NPDR患者，從而加重視網膜缺血，可能是導致DR進展的重要機制。

總之，DR患者存在脈絡膜微循環障礙，而且在視網膜病變發生之前已存在，可能是導致DR進展的重要原因。早期針對脈絡膜微循環障礙進行相應治療，可能有助于對DR的預防及治療。

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(收稿日期：2015-12-09)

中圖分類號：R774.1；R587.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.015

通信作者：賈志旸(E-mail: jiazhiyang20759@sina.com)

基金項目：河北省中醫藥管理局中醫藥類科研計劃項目(2014043)。