EV71型危重癥手足口病患兒187例臨床特點分析

林霞，劉興莉，董春華，姜琴(濟南市兒童醫院，濟南250022)

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EV71型危重癥手足口病患兒187例臨床特點分析

林霞，劉興莉，董春華，姜琴(濟南市兒童醫院，濟南250022)

摘要：目的分析腸道病毒71型(簡稱EV71型)危重癥手足口病患兒的臨床特點，為該病的診斷及治療提供依據。方法回顧性分析187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，分析臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、治療方法等資料。結果187例患兒早期臨床癥狀表現為持續高熱、精神萎靡、肢體抖動、眼球震顫等，均伴有神經系統癥狀。腦脊液壓力增大者占50.80%。145例行顱腦MRI檢查，示腦干損傷者占31.72%、腦水腫者占43.45%、大腦白質脫髓鞘病變者占7.59%。入院后給予退熱、鎮靜、大劑量維生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保護劑等對癥治療，針對病情危重程度給予限制入量、降低顱內壓、應用糖皮質激素、靜脈注射丙種免疫球蛋白、拮抗交感神經興奮性等治療。187例患兒治療10～57 d、平均13.5 d。其中死亡12例，轉康復科康復治療9例，其余均臨床治愈出院。結論EV71型危重癥手足口病患兒易出現神經系統受累，顱腦MRI檢查有助于診斷及病情判斷，早期診斷和及時干預是有效手段。

關鍵詞：兒童；手足口病；腸道病毒71型；危重癥；神經系統

手足口病是主要由腸道病毒感染引起的嬰幼兒急性傳染病[1]，輕癥多以手、足、口及臀部水皰疹為主，重癥可出現神經系統受損，導致腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎等，少數危重病例可出現肺水腫、循環障礙等，嚴重威脅患兒生命。腸道病毒71型(EV71型)是常見的手足口病病原體，所致的手足口病傳染性強、隱性感染比例大，且易出現重癥病例[2]。本文總結了2011年5月～2014年10月187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，分析EV71型危重癥手足口病的診斷及治療經過，為臨床提供參考依據。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析本院同期確診的187例EV71型危重癥手足口病患兒的臨床資料，男103例、女84例，年齡4個月～5歲、平均2.35歲。診斷均符合EV71型手足口病診斷標準[3]。心肺衰竭前期123例、心肺衰竭期64例。

1.2臨床表現均表現為持續發熱、皮疹及神經、呼吸、循環系統癥狀等。①發熱：均有不同程度發熱，體溫37.6～41.0 ℃，其中持續發熱時間>72 h者167例(89.30%)。②皮疹：手足皮疹178例(79.14%)，口腔皰疹83例(44.39%)，無明顯皮疹31例(16.58%)。③神經系統癥狀：肢體抖動和(或)震顫165例(88.24%)，精神萎靡、目光呆滯105例(56.15%)，眼球水平震顫47例(25.13%)，抽搐23例(12.30%)，腦疝9例(4.81%)。④呼吸系統癥狀：肺水腫32例(17.11%)。⑤其他：肢端涼82例(43.85%)。

1.3實驗室檢查結果

1.3.1病原學檢查結果咽拭子PCR檢測EV71均呈陽性，血EV71-IgM均呈陽性。

1.3.2血液指標檢查結果WBC>10×109/L者118例(63.10%)，PLT≥300×109/L者101例(54.01%)，CRP>10 mg/dL者86例(45.99%)，血糖≥5.6 mmol/L者73例(39.04%)，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L者116例(62.03%)。

1.3.3腦脊液檢查結果外觀均無色透明，腦脊液壓力增大者95例(50.80%)，白細胞數>10×106/L者74例(39.57%)，腦脊液蛋白>400 mg/L者75例(40.11%)，腦脊液常規正常者92例(49.20%)。

1.4影像學檢查X線胸片示肺部感染征象89例(47.59%)、肺水腫28例(14.97%)。84例行頭顱CT檢查，示腦水腫16例(19.05%)。145例行顱腦MRI檢查，示腦干損傷46例(31.72%)、腦水腫63例(43.45%)、大腦白質脫髓鞘病變11例(7.59%)。

1.5治療經過及結果入院后給予給予退熱、鎮靜、大劑量維生素C、磷酸肌酸、胃黏膜保護劑等對癥治療。針對病情危重程度給予以下治療：①限制入量；②甘露醇快速靜脈注射降低顱內壓，必要時加用甘油果糖、白蛋白及速尿；③應用糖皮質激素甲基強的松龍l～2 mg/(kg·d)，連用3 d后減半，再用2 d后停用，對脫髓鞘病變患兒予大劑量甲基強的松龍治療；④丙種免疫球蛋白靜脈注射，總量2 g/kg，分2 d給予；⑤對心率、血壓均升高的患兒給予米力農治療以拮抗交感神經興奮性，同時加用艾司洛爾靜脈泵注。經治療，死亡12例(包括9例腦疝患兒及3例嚴重心肺衰竭患兒)，存活的175例患兒腦脊液細胞數及壓力均恢復正常，但9例患兒頭顱MRI示腦損傷逐漸加重，并出現神經系統后遺癥，如智力倒退、肌張力增高、癱瘓等，轉至本院康復科繼續康復治療，余患兒復查頭顱MRI示腦損傷減輕或無明顯改變，均臨床治愈出院。187例患兒治療10～57 d、平均13.5 d。

2討論

手足口病多見于5歲內嬰幼兒，大部分表現較輕、病程較短，但年齡較小患兒發病急、進展快、病情重，住院時間較長，預后也較差。EV71型手足口病有較強的傳染性，由于具有嗜神經性，可引起神經系統損害，且病情進展快，加重突然，早期識別危重癥難度較大。我們認為，短期內發展為危重癥手足口病患兒的特征為：①年齡<3歲；②持續高熱不退；③末梢循環不良；④呼吸、心率明顯增快；⑤精神差、目光呆滯、肢體抖動或無力、眼球水平震顫、抽搐；⑥外周血WBC明顯增高；⑦出現高血糖、高血壓或低血壓。

危重癥手足口病的病情與腦干腦炎導致腦干受損影響神經、呼吸、循環功能有關。病毒性腦干腦炎是病毒感染引起腦部炎性改變或變態反應性改變所致[4,5]。手足口病患兒如出現肢體震顫、眼球異常運動等常提示出現腦干損傷，應及時干預，以降低病死率及后遺癥發生率。肢體震顫在兒童其他類型病毒性腦炎中發生率較低，但在EV71感染導致腦干腦炎后較易出現。眼球異常運動主要表現為目光呆滯、雙眼球水平震顫或上翻等，與病變侵及支配眼球運動的神經核團(中腦、橋腦)有關。本組肢體震顫發生率為88.24%，精神萎靡、目光呆滯發生率為56.15%，眼球水平震顫發生率為25.13%，提示多數患兒出現神經系統受累。

目前，腦干腦炎的診斷尚缺乏金標準，且臨床表現多樣，缺乏典型的癥狀和體征，容易被漏診或誤診。本研究發現，187例患兒中腦脊液壓力增大者占50.80%，白細胞數>10×106/L、腦脊液蛋白>400 mg/L者所占比例均未超過50%，雖腦脊液外觀、壓力、細胞數、生化等符合病毒性腦炎的腦脊液改變，但僅能提示出現腦炎，而對腦組織病變部位、程度等的診斷無特異性，診斷價值較有限。我們認為，對腦干腦炎的診斷應主要依靠臨床表現及顱腦影像學檢查，尤其是顱腦MRI檢查。MRI的多參數及多位成像功能可清晰顯示腦干解剖結構，且對軟組織分辨率高，腦灰白質對比信號差別大，對腦干腦炎的診斷和鑒別診斷有重要意義[6,7]。若病變早期腦部即有片狀低密度影、彌漫性腦水腫、腦疝形成等，則多提示預后不良[8]。本研究中共145例患兒行MRI檢查，其中腦水腫占43.45%，腦干損傷占31.72%，大腦白質脫髓鞘病變占7.59%，總陽性率高達82.76%，而頭顱CT的陽性率僅為19.05%，且只能提示腦水腫，對腦組織病變的敏感性較低。因此，應根據患兒病情變化定期復查頭顱MRI，以監測腦損傷的進展情況。

由于病毒侵犯腦干的血管調節及呼吸中樞，使腦干及脊髓網狀結構廣泛受損，可導致神經源性肺水腫的發生，是導致手足口病死亡的主要原因。若在病程早期延誤積極救治時機，病情將迅速向肺水腫、心肺衰竭進展，嚴重威脅患兒生命。本組治療過程中，我們在對癥支持治療及降顱壓的同時，給予大劑量丙種球蛋白及早期、足量應用糖皮質激素，以阻斷免疫介導的損傷，從而阻止病情進展、盡快緩解癥狀，經治療后預后較好。另外，對同時存在心率增快和血壓增高的患兒，我們在給予傳統藥物米力農治療的同時，給予艾司洛爾抑制其交感神經興奮性，縮短循環穩定的時間，以改善患兒循環障礙，取得良好效果。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-12-23)

中圖分類號：R725.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0097-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.038

通信作者：姜琴(E-mail: linxiao209@163.com)