基于博弈論的家庭醫生簽約制度發展探究

王怡丹

摘 要：隨著改革目標“到2020年力爭每個家庭擁有一名合格簽約醫生”的提出，制度推廣更是被提上實踐日程。本文利用博弈論分析方法從理論層面探討家庭醫生簽約制度在醫患矛盾解決中的作用，結合制度背景與實施現狀，就該制度發展前景提出思考。

關鍵詞：家庭醫生簽約制度；醫患矛盾；博弈論

一、家庭醫生簽約制度的含義

家庭醫生簽約制度是指通過簽約合同的方式，使每一戶家庭或者每一位居民都與一位具備家庭醫生資格的全科醫生建立長期穩定的醫療服務關系，它不僅僅包括疾病的診治，更是一份全方位、全過程的健康護理契約。家庭醫生簽約制度是醫療行業分級診療制度的基礎。家庭醫生是基層首診職能的承擔者，負責簽約居民日常疾病發生時的初次診斷，如需進一步診療，再由家庭醫生聯系上級醫院進行轉診。這種分級模式能提高基層醫療衛生資源的利用率，促進醫療資源的均衡配置。

家庭醫生簽約制度的實施可以實現患者分流，不僅能減輕大醫院的就診壓力、給患者提供便利，也能促進基層醫療服務水平的不斷提高。

二、家庭醫生簽約制度能夠解決醫患矛盾中的道德風險

醫患雙方的信息不對稱性所引發的道德風險使得醫患矛盾時有發生。醫生的道德風險主要體現為“誘導需求”，即通過“大處方”等措施誘導患者進行不必要的醫療項目，從中獲利。醫患雙方的行為可以看做一次性不完全信息動態博弈，正是因為一次性博弈和信息不對稱的原因，才使得醫生在博弈中始終處于優勢一方。

基于博弈論，下面將具體分析醫患矛盾的產生原因和家庭醫生簽約制度形成的重復博弈優勢。現假設只有醫生和患者兩方博弈，醫生可以選擇盡責和不盡責，患者面對醫生提供的醫療服務，也只有配合和不配合兩種選擇。建立得益矩陣如表1，可以得到四種策略決策。假設患者接受治療的費用為C，C也構成醫生診治的工資收入；患者接受醫療診治獲得的健康收益為R，若選擇不配合而不接受醫療服務，那么他將承受A的疾病痛苦（假設能量化）。醫生盡責時所要消耗的各項成本為B1，不盡責時的成本為B2，B1>B2，并且醫生盡職時患者可以獲得額外收益為P，而醫生不盡責時醫生可以獲得額外收益（包括精力智力資源的節約和額外利益如商業回扣的獲得）為Q。根據以上假設，得益矩陣如下：

利用劃線法比較各項決策的優劣。當醫生選擇盡責時，患者配合時所獲的收益為R+P-C，將其與不配合時的-A比較，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治療之后的收益為正，則一定有上述結論。這一結果是確定的，接受治療之后患者的健康收益大大增加，這也是患者尋醫的根本目的，否則醫患關系便不會發生。當醫生選擇不盡責的情況下，患者接受醫療診治同樣有健康狀況改善的收益，一般情況下，也一定有R-C>-A。除非當醫生不盡責時患者獲得的健康收益極低，造成患者就診的純損失，這種損失甚至大于因疾病帶來的痛苦，即R-C<-A，此時患者選擇不配合治療，那么醫患關系就此終止，不再屬于分析范圍。這也便是這一動態博弈中患者為何始終處于被動地位的根本原因。

再看當患者選擇配合的情況下，醫生會如何選擇呢？很明顯，由于B1>B2以及Q>0的前提條件，醫生會選擇不盡責，此時他不僅還能夠獲得與盡責時同樣的收益，還能節約精力、智力成本，甚至獲得額外的收益。所以最后的納什均衡決策為：醫生，患者（不盡責，配合）。在這種行為決策之下，醫生會將不盡責作為工作常態，而患者始終處于被動不利地位。

而簽約醫生制度通過合同規定雙方的權利義務關系，實際上它將醫患關系的單次博弈轉化為長期的重復博弈，能夠有效地緩解醫患雙方的信息不對稱性，減少道德風險行為的發生。由于多次博弈，患者可以根據上一次博弈中醫生的決策隨時調整自身的行為，能夠促進雙方博弈地位的平等化。并且長期交流使得醫生的盡責與否能夠更容易被察覺，患者的健康也能夠得到全方位的保障。具體來說，患者在第一次博弈時會采用觸發策略，如果醫生也采取觸發策略，那么這種相互妥協就會長期持續下去，雙方都能從中受益，一旦醫生違背觸發策略，那么患者可以在下一次博弈中采取報復行為，或者直接退出博弈，這將使醫生無法獲得預期收益，顯然這是一種非最優的選擇，甚至兩敗俱傷。另外，簽約醫生實際上是病患信息的“收發室”，雙方基本不存在直接的金錢往來，醫療費用由醫?；稹⒑灱s居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道承擔，并且通過“患者自付比例”指標限制家庭醫生開具《國家基本藥物目錄》之外的藥物，這能夠有效斷絕醫生尋求額外收入的途徑，能夠進一步規范醫生的行為，促進醫患關系走上正軌?？梢?，“合作博弈”才是未來醫患關系發展的方向。

三、制度實施背景與困境

2015年11月25日，備受關注的《關于進一步規范社區衛生服務管理和提升服務質量的指導意見》突破性提出：“到2020年，力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生，每個居民有一份電子化的健康檔案?！闭咭唤洶l布就遭遇社會各方的激烈討論與質疑，從試點結果看，家庭醫生制度的實施尚存在較多問題，要在五年內完成改革可謂“任務艱巨”。

家庭醫生制度在歐美國家已經十分成熟與普遍。比如英國，超過90%的居民受到社區全科醫生24小時的醫療保健服務，除急診外，均由家庭醫生進行轉診。在美國，除上所論，還建立起周密的家庭醫生培養制度、市場準入制度和7年一周期的全部家庭醫生考核制度，一系列的配套措施相當完善。

該制度在中國的實踐最早追溯到2012年在上海市17個區縣的試點。根據上海市長寧區江蘇街道社區衛生服務中心2012年10月至2013年7月的改革數據報告來看，改革成效較為顯著。在9個月的實踐中，家庭醫生簽約服務的覆蓋率達到42.99%，家庭醫生工作滿意率達97.25%。幾年來，制度紅利不斷延伸，為全國范圍內的基本醫療服務改革提供了寶貴的經驗與借鑒。但隨著試點范圍的不斷擴大以及各個試點地區的差別經濟基礎，家庭醫生制度的實施困境也逐漸顯現，主要可以概括為：（1）資金支持匱乏。簽約后，工作量大大增加，而家庭醫生的收入依然受限于績效工資，財政也尚未進行統一補貼或專項資金支持，使得有些試點地區出現“徒增工作量不見工資漲”的情況，影響簽約醫生的積極性。（2）社區醫療衛生資源短缺。家庭醫生的工作以社區衛生服務資源為基礎，隨著簽約量增加，基層醫療衛生資源的短缺狀況愈發嚴重。比如《目錄》中規定的藥物，并不能完全在社區醫療中滿足，這將直接導致患者對家庭醫生診治能力的質疑，給本身就備受爭議的家庭醫生“社會信任度”的獲取增添阻礙。（3）全科醫生人數缺口大，水平低，建立長效的培養制度勢在必行。當前的簽約醫生大多由社區醫生轉變而來，只改形式而不變內容，民眾笑稱“只簽不約”，導致家庭醫生簽約制度改革成為一紙空文。（4）配套制度和法律法規的缺失。家庭醫生尚無專門的法律保護，難以應對頻繁出現的醫患沖突與訴訟風險，導致群體積極性不高。

可見，家庭醫生簽約制度的推進絕不應當是制度“獨行俠”，配套措施的輔助與完善顯得尤為重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否顯得急功近利？改革步伐加快的同時更應該注重政策的充實度與可行性，才能避免“空殼制度”現象的發生。只有在明確現存問題、制定正確方向的基礎上，政策的落實才能真正找到光明出路。

參考文獻：

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