膝關節損傷在法醫鑒定中的認定

王小強　魏偉

1 案例資料

1.1 簡要案情

2013年6月11日，胡某與盧某在某縣某鄉某村紅紅小賣部門前因鄉村水路歸屬問題發生矛盾，后引起廝打，在廝打中，胡某朝盧某的右大腿打了一棍后逃走。

1.2 臨床經過

盧某，女，41歲，漢族，某縣某鄉某村村民。2013年6月在某縣就診病歷記載摘要：主訴：外傷致頭痛、頭暈，伴胸悶、氣短、右膝部疼痛5小時。現病史：患者自訴于入院前5小時，與他人發生矛盾，被他人用鐵鍬打擊其右大腿部，致患者摔倒在地，遂后患者頭痛、頭暈明顯，伴胸悶、氣短，并有右側大腿部及膝部疼痛不適。體格檢查：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP：130/90mmHg.發育正常，營養中等，神志模糊，精神差，平車推入病房，自動體位，查體欠合作，對答切題。四肢對稱，右側大腿及膝部可見皮膚青紫，壓痛明顯，右膝關節屈曲受限，末梢血運感覺正常。淺感覺、深感覺如常，腦膜刺激征陰性。MRI（2013年7月在某市人民醫院拍攝）診斷：（1）右側髕骨骨折；（2）右膝關節內側半月板前角損傷；（3）右膝關節少量積液。治療經過：入院后積極完善各項相關檢查，某市第一人民醫院行核磁檢查后右膝關節內側半月板前角損傷，建議上級醫院手術治療。

2013年9月在某省中醫院就診病歷記載摘要：主訴：外傷后右膝關節疼痛、腫脹、活動受限3個月。現病史：患者自述于3個月前外傷后致右膝關節疼痛、腫脹，活動受限，活動后癥狀加重。專科檢查：右膝關節略腫脹，疼痛，活動受限，右膝關節活動度0°-100°。研髕征（+），（內外>上下），輕度跳動，內側關節間隙壓痛，屈伸實驗（+），Mc murray試驗（+），右膝研髕征（+-）。雙下肢肌力Ⅴ級，皮膚感覺存在，膝、跟腱反射存在。末梢血運動，足趾活動可。手術記錄：右膝前外側及前內側各取長約0.5cm切口，切開達關節腔，置入關節鏡。鏡下所見：右膝關節滑膜輕度水腫，前后交叉韌帶無松弛，右膝外側半月板前角撕裂。以藍鉗切除修整撕裂的半月板前角。

1.3 法醫學檢查

右膝關節及周圍組織腫脹，觸之疼痛不適，膝關節下緣兩側可見兩處線條狀手術縫合痕；右下肢股外側區觸之不適。右膝關節屈曲、過伸、旋轉功能均可。自訴右膝關節及周圍組織疼痛不適，下肢股外側區不適。

閱片見：（1）2013年6月X線片示右側髕骨骨折未見新鮮骨折，右髕骨密度不均，似吸收樣變；（2）2013年7月MRI檢查：右髕骨骨折（陳舊樣吸收變），右膝關節內側半月板前角損傷；（3）右膝關節少量積液。

2 討論

根據現有材料，2013年6月某縣人民醫院X線片示右膝部未見明顯腫脹，髕骨未見明顯新鮮骨折；2013年7月某市第一人民醫院MRI檢查報告單提示右側髕骨骨折，右膝關節內側半月板前角損傷，右膝關節少量積液。結合調查材料，不支持右膝部直接受到外力作用形成的損傷病理生理機制，故無法認定2013年6月盧某外傷與“右髕骨骨折”的因果關系。

現有材料支持右下肢外側區鈍性加速性作用損傷。內側半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內側副韌帶緊密相連；當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內旋，內側半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉而產生的研磨力量，而致半月板撕裂。旋轉活動是半月板損傷的主要原因，往往是由于關節活動的不協調造成。普通X線檢查存在漏診情況，目前常用CT、MRI等影像學檢查手段予以確認，2013年7月某市第一人民醫院MRI檢查結果提示右膝關節內側半月板損傷符合2013年6月損傷的病理生理時間轉歸特點，因此現有材料支持右下肢鈍性加速外力與右膝關節內側半月板前角損傷的因果關系。

根據現有材料：無法確認2013年6月盧某外傷與右髕骨骨折的關系；現有材料支持右下肢鈍性加速外力致右膝關節內側半月板前角損傷。

由于發案時間在2013年6月，人體損傷程度鑒定的法律溯源系《中華人民共和國刑法》等法律，依據《刑法》精神，應該適用發案時間的鑒定標準即《人體輕傷鑒定標準》，根據《人體輕傷鑒定標準（試行）》第26條之規定，被鑒定人右膝關節半月板損傷已構成輕傷。

綜上所述：現有材料支持被鑒定人盧某右大腿外傷導致右膝關節內側半月板前角損傷，其損傷程度屬輕傷。

鑒定書發出后，某縣人民法院辯護人對鑒定有異議，要求鑒定人出庭作證。經辯護人申請，該案的兩名鑒定人也出現在庭審現場。在庭審現場，經審判長批準，辯護人就本案鑒定程序是否合法，本次鑒定中委托單位是否向鑒定人如實、詳細、全面地介紹案情，鑒定人是否全面客觀掌握案件材料，人在奔跑過程中是否形成膝關節內側半月板前角損傷，半月板破裂與撕裂的鑒別，半月板的損傷機制、類型，盧某右側髕骨骨折屬陳舊性損傷的依據等問題一一做了詳細、周密的解答、陳述、質證，鑒定人就本案自己所出具的專業鑒定意見等情況接受了控、辯、審三方的法庭調查。鑒定人的出庭，也使得法庭調查中最關鍵的半月板損傷形成機制及本案中受害人右膝關節內側半月板前角損傷與嫌疑人行為的因果關系等問題變得更加清晰、客觀、透明。

經過當庭質詢認為鑒定程序規范、意見準確，法院最終采納了公訴部門的意見。鑒定人的出庭作證及鑒定意見的采信為這起疑難案件偵審起到了不可替代的強有力的技術支撐作用。

通過這次成功的鑒定人出庭質證和旁聽活動，使我們一致認為摒棄形式主義、官僚主義最大限度服務偵查、訴訟，嚴厲打擊犯罪最大限度地維護了人民群眾合法權益。在今后的工作中我們要認真學習理論知識，結合本職工作實踐，努力提高工作能力，做到每一份鑒定書準確、規范，更好地為偵查破案服務。

[責任編輯：王楠]