淺談防人因失誤工具在核電項目調試中的管理實踐

靳亮　張丹

【摘 要】人因失誤是核電安全生產管理中的重要隱患，做好防人因失誤工作，對保證核電調試的安全尤其重要。因此，核電調試安全管理在堅持安全第一、質量第一的方針下，充分應用防人因失誤管理手段，營造良好的核安全文化氛圍，有效地避免人因事件的發生。

【關鍵詞】核電調試；核安全文化；人因失誤；防人因工具；工前會；獨立驗證；經驗反饋

0 引言

核電調試是核電站建造的最后一個環節，其基本管理任務是使調試過程處于受控狀態，確保調試目的的實現。調試的安全管理，在按照企業安全生產標準化考核評級標準，逐步完善實施的同時，充分運用商運核電站中成熟的管理手段，預防安全事故/事件的發生。防人因失誤管理，就是調試安全管理中的一項重要內容。

1 防人因失誤的基本概念

1）人失誤是很難完全避免的，即便是很優秀的人也會犯錯誤；

2）失誤通常不是本人的主觀愿望，可能發生失誤的情景是可以預測、控制和防范的；

3）個人行為受到組織、制度和管理水平的深刻影響；

4）理解并消除導致失誤的因素，通過培訓從以往的事件中汲取教訓，可有效避免人因失誤的發生；

5）舊理論與新理論的比較：傳統觀念認為個人是引起事故的原因，對犯錯人員進行點名批評、責備，使其羞愧。

假定過失或錯誤的原因是疏忽、精力不集中、不仔細、缺乏知識或技能、態度不積極或者許多其他過失之一，利用對紀律的強調和敬畏來提高安全程度。

2 從案例看核電項目調試中人因失誤的類型

按照人因失誤的分類理論，結合調試現場的經驗反饋或狀態報告，調試中發生的人因事件分為三類：即技能型失誤、程序型失誤、知識型失誤。

1）技能型失誤：指的是執行非常熟悉并且經常執行的任務時犯下的錯誤。熟悉的環境和頻繁進行的日常工作使大腦處于放松狀態，注意力未集中在當前的工作上，犯錯從來不是有意的，而是無意的失誤或疏忽。

技能型失誤導致的人因事件案例A：2014年12月30日，某調試工藝隊發現核電某房間閥門限位開關被腳手架壓壞，限位開關緊固螺栓已經斷裂。經現場檢查確認，現場搭設的腳手架橫管直接壓在了限位開關上，造成限位開關受力損壞。

本案列中，架子工搭設腳手架時，沒有注意到閥門限位開關的狀態、位置，搭設完畢后，工作負責人也沒有進一步檢查確認腳手架狀態。

2）程序型失誤：指的是使用書面指令時犯下的錯誤。執行任務的人始終在思考，但有意的行動導致了無意的后果，這區別于技能型失誤的特征：無意的行動導致了無意的后果。

程序型失誤導致的人因事件案例B：2014年7月25日，在進行核電系統復役時發生三相母線接地短路，導致電氣三個開關跳閘，造成供電母線失電。

在本案例中，執行送電人員首先違反了《電力安全工作規程》，其次違反了《調試活動許可證管理》，未按照上述文件填寫操作票，對送電設備狀態不清楚，對倒閘操作內容和步驟不明確，執行過程沒有指令執行文件。

3）知識型失誤是在沒有已知的準則存在時犯下的錯誤。當事人不再有任何已知的經驗和準則可以依靠，幫助他決定怎么辦，大腦根據過去學到的原則，運用解決問題的技巧來處理當前面臨的問題，決定都是在意識清醒的狀態下做出的。

知識型失誤導致的人因事件C：2015年5月11日，調試處理缺陷，執行工作票：安全閥過期校驗需拆除工作。開工前，工作負責人甲在得到運行隔離人員的“管道有殘壓，可自行放氣卸壓”的告知后，沒有確認設備的隔離狀態，是否具備拆除條件。之后，工作負責人在沒有采取任何防范措施的情況下，開始拆除安全閥。安全閥與容器是螺紋連接，在拆除最后的兩圈螺紋時，導致管道內的殘余壓力氣體，沖掉安全閥，摔落地面。隨后通知隔離人員現場檢查，發現設備進口電動閥沒有關嚴，隔離人員用手動將該電動閥重新關閉。

本事件中，工作負責人甲是位新進員工，雖然有幾年的機械檢修方面的工作經歷，但缺乏核電生產的工作經驗，且對于安全閥的解體技能明顯不足，在案例中，當運行人員告知“管道有殘壓，可自行放氣卸壓”的信息后，工作負責人甲不知道如何消除這個風險。

4）三個案例的陷阱分析

案例A的陷阱類型分別為：時間緊、過于自信、溝通模糊、精神狀態不佳以及工作中面臨的新情況；

案例B的陷阱類型分別為：時間緊、任務重、過于自信、溝通模糊、工作壓力大以及環境干擾；

案例C陷阱類型分別為：過于自信、溝通模糊、工作壓力大、環境干擾、精神狀態不佳以及工作中面臨的新情況。

3 防人因失誤工具在海南調試現場的具體應用

防人因失誤工具應用于商業運行的核電站中，是幫助人員在工作中減少人因失誤的工作方式、行為方式或思維方式。

由于核電調試具有商運核電站的生產特點，及管理上的要求，因此，目前核電調試在安全管理中，直接或間接地使用防人因失誤的工具分別為：保守決策、變更控制、有效溝通、同步確認、獨立驗證、風險分析、監護操作、經驗反饋、逐項標識、工前會、工后會、及時消除隱患、規程的使用及遵循、質疑的態度、自檢、遇疑則停。

上述工具中，核電調試結合調試活動的實際情況及調試試驗的階段性特點，應用時，有所側重，并加以提升改進。

4 保證防人因工具使用的措施

4.1 加強核安全文化的宣貫，營造濃厚的自我完善氛圍

固定的宣傳欄、宣傳標識；

發放防人因工具手冊。

4.2 為員工提供必要的知識和技能培訓

每日推送的3分鐘學習PPT；

周例會、月度會議學習；

集中授課培訓；

實際工作中的師傅帶徒弟培訓。

4.3 下列調試文件及程序中明確了防人因工具的使用

《調試大綱》；

《調試人員培訓大綱》；

《調試人員資格和授權管理》；

《隔離管理》、《移交管理》、《調試活動許可證管理》、《調試邊界控制管理》、《調試期間變更管理》、《調試期間定值管理》；

《調試期間風險管理》、《調試期間核安全管理》、《調試經驗反饋管理》、《調試工器具和儀器儀表管理》、《總體和專項試驗管理》。

4.4 檢查與考核

目前，項目調試部每月按照計劃，組織兩次防人因專項檢查；

每月將防人因檢查結果，納入月度安全績效考核；

各隊部及時編制人因事件報告；

專項監督、全員監督機制。

5 結束語

防人因失誤工作是一項重要、長期而艱巨的任務，需要付出持續不斷的努力。要做好防人因失誤工作，達到卓越人員績效，需要員工的個人行為、領導者的行為、整個組織的行為三個方面共同的提高。對于調試板塊而言，需要掌握工前會、風險分析、使用規程等重點防人因工具，同時，做好崗位的知識、崗位技能培訓，明確崗位授權和職責。讓每一個人都是一道安全屏障，都是最后一道安全屏障！

[責任編輯：王楠]