被動抬腿試驗聯合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性的臨床價值

展思東　　莊志輝　　蔡　雪　　樂　勝　　江　霞廣東省惠州市中心人民醫院急診重癥病區，廣東惠州　516000

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被動抬腿試驗聯合PiCCO
預測老年膿毒性休克患者容量反應性的臨床價值

展思東莊志輝蔡雪樂勝江霞
廣東省惠州市中心人民醫院急診重癥病區，廣東惠州516000

[摘要]目的分析被動抬腿試驗（PLRT）聯合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性的價值。方法采用前瞻性、觀察性隊列設計方法，收集2014年9月～2015年9月惠州市中心人民醫院急診ICU的老年膿毒性休克患者21例，所有患者進行序貫器官衰竭估計評分（SOFA）及APACHE-Ⅱ評分，采用PLRT和補液試驗（10min內輸注250mL生理鹽水），結合PiCCO技術，測定PLRT前后和補液前后心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、動脈收縮壓（SAP）、平均動脈壓（MAP）、脈壓（PP）、脈搏指示心指數（PCCI）、每搏量（SV）等參數變化，將患者分為有反應組和無反應組，通過受試者工作曲線評價PLRT預測容量反應性價值。結果21例患者共進行67次PLRT和補液測試，其中26例次患者補液試驗有反應。經PLRT，容量有反應組患者PLRT后PCCI[（4.6±1.1）L/（min·m2）]、SV[（80± 7）mL]較PLRT前[（4.1±0.6）L/（min·m2）、（66±7）mL]明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PLRT試驗前后患者HR、CVP、SAP、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PLRT-ΔSV（PLRT誘導的每搏量變化率）與補液試驗后ΔSV（補液試驗誘導的每搏量變化率）呈正相關（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP與ΔSV呈正相關（r=0.84，P＜0.05）。PLRT-ΔSV預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為14.5%、92.3%、87.8%，PLRT-ΔPP預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為12.0%、84.6%、85.4%。結論PLRT聯合PiCCO可用來評估老年膿毒性休克患者容量反應性。PLRT-ΔSV可作為指導容量復蘇的可靠指標。PLRT-ΔPP可作為PLRT-ΔSV的替代指標。

[關鍵詞]膿毒性休克曰容量反應性曰被動抬腿試驗曰老年患者

近幾年來隨著血流動力學檢測的發展，ICU患者容量反應性逐漸受到醫學界的重視，被動抬腿試驗（passive leg raising test，PLRT）得到很大發展。針對重癥患者而言，液體輸注能夠改善心臟前負荷，對有容量反應的患者可同時改善其心排血量。PLRT是一種簡單可逆的方法，快速模擬液體沖擊。液體復蘇是恢復膿毒性休克患者有效循環血量的主要手段[1]，但是如果患者對補液治療無容量反應性，特別是老年患者，補液后并無法提高心輸出量，反而加大了組織水腫、肺水腫的風險[2]。PLRT模擬人體內源性快速補液，安全可靠，操作簡單，不少研究指出PLRT對患者的自主呼吸、心律失常等影響很小[3-4]。為分析PLRT聯合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性，以老年膿毒性休克患者為研究對象，結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月～2015年9月入住廣東省惠州市中心人民醫院（以下簡稱“我院”）急診重癥病區年齡大于60歲的膿毒性休克患者，排除存在補液試驗、中心靜脈或股動脈置管及抬腿禁忌證者，均簽署知情同意書。共納入21例患者為研究對象，男14例，女7例，年齡（72.4±8.6）歲，所有患者均符合2007年中華醫學會重癥醫學分會制訂的診斷標準[5]，APACHE-Ⅱ評分為（26±12）分，序貫器官衰竭估計評分（SOFA）為（11.6±3.6）分，7例患者為血源性感染，10例患者為肺部感染，1例患者為胸腔感染，3例患者為腹腔感染。

1.2方法

入選的病例均按照《2012國際拯救膿毒癥運動指南》給予相應治療，治療措施包括監測生命體征、積極的容量復蘇、盡早使用抗生素、泵入血管活性藥物、積極控制血糖、去除可能感染源、機械通氣、鎮靜鎮痛和肌松、輸注血制品、預防應激性潰瘍及深靜脈血栓形成等，留置中心靜脈導管及PiCCO導管（生產商：PULSION Medical Systems SE），將導管接溫度探頭后與監護儀連接，持續、實時監測患者各項參數。

當患者出現血流動力學不穩定、組織灌注不良的指征時，給予PLRT和補液試驗，如患者再次出現補液試驗指征時，可再次給予PLRT和補液試驗。試驗指征包括：患者收縮壓小于90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或血壓下降超過40mmHg；乳酸含量大于2.0mmol/L；尿量持續2 h以上小于0.5mL/（kg·h）；皮膚出現花斑。

PLRT和補液試驗實施：①首先，患者取半坐臥位，床頭抬高45°，狀態穩定后，從中心靜脈快速推注15 mL冰生理鹽水，共進行3次熱稀釋校準，記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、動脈收縮壓（SAP）、平均動脈壓（MAP）、脈壓（PP）、脈搏指示心指數（PCCI）、每搏輸出量（SV）等監測指標的基礎值，各數值取最大值；②實施PLRT：降低床頭，患者改為平臥位，同時升高床尾以便將下肢抬高45°持續1min，記錄PLRT后的上述各項監測指標；③補液試驗前準備：患者恢復半坐臥位，床頭抬高45°，洗脫PLRT效應，記錄補液試驗前的各項監測指標；④補液試驗：在10 min內滴完250mL生理鹽水，再次測定各項監測指標。本研究通過醫院倫理委員會的審核。在實施期間，通過多功能電動床改變體位，研究人員不直接接觸患者身體以避免引起患者疼痛、不適等，不調整呼吸機參數、血管活性藥物、鎮靜藥物等的使用。實驗過程中如患者出現煩躁、疼痛、咳嗽、寒戰等可能影響監測指標的因素，則剔除此次試驗。

補液試驗后患者SV增加超過10%為容量有反應性，容量有反應性后繼續擴容，直至患者MAP大于65 mmHg和/或尿量超過0.5 mL/（kg·h）；若是患者次日再次出現循環波動，仍然滿足試驗指征，可再次開展PLRT和補液試驗；在補液試驗中，若是患者明顯出現氣促、肺部濕啰音增多等容量過負荷表現，立刻停止試驗。

1.3觀察指標

PLRT及補液試驗前后皆測定記錄HR、CVP、SAP、MAP、PP、PCCI、SV等監測指標，PLRT-ΔCVP代表PLRT前后CVP變化值，ΔSV代表補液試驗誘導的每搏量變化率，PLRT-ΔSV代表PLRT誘導的每搏量變化率，PLRT-ΔPP代表PLRT誘導的脈壓變化率。持續心電監測PLRT患者心律失常發生情況，心律失常的診斷需要床邊心電圖確診。P-P間期規則，QPS波形態正常，P-R間期在0.12～0.20 s，為竇性心動過速。QRS波時間延長，QRS≥0.12 s（完全性者），V1、V2 呈rSR，V5、V6為qRS型為右束支傳導阻滯；P波消失，P-P間期絕對不規則，QRS博群多數正常為房顫；提前出現P波，P波波形與竇性P波不同，不完全代償間期為房室早搏；QRS波群提前發生，明顯增寬畸形，其前無P波，其后有完全性代償間歇，為室性早搏。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用X2檢驗或Fisher確切概率法；雙變量間相關性用Spearman相關分析；診斷特征曲線（ROC曲線）來評估參數的診斷價值；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1PLRT對各監測指標的影響

21例患者共進行67次PLRT試驗和補液測試，根據補液試驗有無反應，將患者分為有反應組和無反應組，最終，17例（26次）患者納入有反應組，男11例，女6例，年齡（71.2±7.4）歲；19例（41次）患者納入無反應組，男12例，女6例，年齡（70.6±8.3）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。經PLRT試驗，有反應組患者PP、PCCI、SV明顯增加（P＜0.05）；無反應組，患者PP、PCCI、SV無明顯變化（P＞0.05）。PLRT前后兩組患者HR、CVP、SAP、MAP均無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1　兩組PLRT及補液試驗前后HR、CVP、SAP、MAP比較

表2　兩組P L RT及補液試驗前后PP、PCC I比較

2.2PLRT容量反應指標與補液試驗SV變化關系

PLRT-ΔSV[（14.95±3.44）%]與ΔSV[（18.28±2.86）%]呈正相關（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP與補液試驗后ΔSV呈正相關（r=0.84，P＜0.05）；PLRT前后CVP變化與補液試驗后ΔSV無明顯相關性（r=0.29，P＞0.05）。

2.3PLRT容量反應性指標預測價值

PLRT期間ΔSV預測容量反應性ROC曲線下面積（AUC）為（0.846±0.026），見圖1。PLRT-ΔPP預測容量反應性ROC曲線面積為（0.791±0.047），PLRT-ΔSV預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為14.5%、92.3%、87.8%，PLRT-ΔPP預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為12.0%、84.6%、85.4%，見表3。

圖1　P L R T期間△S V預測容量反應性ROC曲線

2.4PLRT患者心律失常發生情況

67例次患者中，3例次存在右束支傳導阻滯，3例次為房顫，5例次存在房性早搏，7例次存在室性早搏，34例次為竇性心動過速。

3　討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，相關統計資料顯示膿毒癥發病率呈現逐漸上升的趨勢，病死率為20%～63%；而老年人在膿毒癥患者中的比例高達64.9%，病死率也比中青年患者高[5-6]。膿毒癥容易誘導患者的心肌功能障礙，心肌抑制患者在容量復蘇過程中接受了更多的液體，病死率明顯高于無心肌抑制患者[7-9]。加之老年患者的心肺儲備功能差，多數存在高血壓、糖尿病等心臟疾病的高危因素，使得其基礎心功能較差，如果給予不恰當的液體復蘇導致的液體過負荷更容易誘發老年膿毒癥休克患者心力衰竭、肺水腫，甚至增加死亡率。因此，研究PLRT對老年膿毒癥休克患者液體復蘇有重要意義。

表3　P L R T容量反應性指標對容量反應性預測價值分析

PLRT是一種預測容量反應性的方法，模擬補液試驗，具有操作簡單、可逆性強的特點。PLRT預測容量反應性，不受自主呼吸、心律失常、低潮氣量通氣或肺順應性差等因素影響。不同患者進行PLRT時回心血量會存在差異，但是同一患者而言，半臥位PLRT回心血量應大于平臥位，因此半臥位進行PLRT更加敏感[10]，所以在本研究中，患者采用半臥位PLRT，試驗結果可以看出PCCI與SV的變化相關，且涵蓋了HR對心排量的影響。但SV監測的是每一次心跳的搏出量，實時性強；而PCCI為連續12 s內測得的數值；且PLRT時產生的容量反應持續時間短暫，所以本研究未采用CI或CO變化來反映患者容量狀態。由于PLRT試驗作用時間很短，往往發生在下肢抬高60～90 s時，因此在PLRT實施中需要適時、快速監測CO的變化[11-12]。在本研究中采用PLRT聯合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性，實時監測患者CI、SV等指標變化，結果表明不同容量反應性患者基礎HR、SAP、MAP變化差異不明顯。作為常規監測項目，HR、SAP、MAP的變化并不能準確反映老年患者容量反應性。在以往分析容量反應性指標中，一般還會監測CVP以及肺動脈楔壓[13]，不少研究指出這兩個指標的檢測容易受到患者心臟順應性、胸內壓、腹內壓、心臟瓣膜等因素的影響[14]。在本研究中可以看到，補液試驗后，反應組和無反應組患者的CVP指標均得到明顯提高，提示采用CVP指標來反映患者容量負荷不太可靠，還需要采用更加精確的指標。王小亭等[15]研究發現，用CVP評估感染性休克患者容量反應性時，CVP≤11mmHg時具有一定的價值，但CVP＞11mmHg時患者對容量負荷試驗有反應的可能性較小。本研究未按CVP水平將患者進一步分組，可能影響了對CVP價值的判斷。

作為反映心臟前負荷的指標，全心舒張末容積指數（GEDI）、胸腔內血容量指數（ITBI）比CVP、肺毛細血管楔壓更準確、更可靠[16]，與SV相關性更強。但GEDI、ITBI為經肺熱稀釋法測得，測量時需3次注射冰生理鹽水；SV為動脈輪廓分析法測得，可實時采集數據；PLRT引起的容量負荷效應產生快，且可在1min后消失[17]，所以PLRT時不宜使用GEDI、ITBI來觀察容量反應性。

每搏量變異度（SVV）和脈搏壓變異度（PPV）依據心肺相互作用的原理，可準確預測容量反應性。但SVV和PPV要求完全機械通氣、無心律失常、潮氣量一般需大于8 mL/kg[18]，且受肺部順應性等因素的影響；在臨床工作中，大部分患者難以滿足以上條件。所以，本研究采用SV及PP的變化率來反映患者的容量反應性。

在以往分析容量反應性標準中，一般認為補液后SV增加10%～15%可以作為標準[19]，在本組分析研究中補液試驗后SV增加超過10%為容量有反應性，PLRT-ΔSV與ΔSV呈正相關（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP與補液試驗后ΔSV呈正相關（r=0.84，P＜0.05），提示PLRT可以預測容量反應性。既往有研究顯示[20]，以補液試驗后SV增加15%作為標準，以PLRT-△SV≥12.5%預測容量反應性，靈敏度為77%，特異度為100%。本研究結果顯示PLRT-ΔSV預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為14.5%、92.3%、87.8%。脈壓數據來源于動脈波形上收縮壓和舒張壓的差值，而SV來源于動脈波形下面積，脈壓受動脈順應性和脈沖波放大等因素的影響較大，所以PLRT-ΔPP可靠性較PLRT-ΔSV稍差；但對不能監測心排量的患者，PLRT-ΔPP可替代PLRT-ΔSV來評估PLRT時患者的容量反應性。結果顯示，PLRT-ΔPP預測容量反應性最佳臨界值、靈敏度和特異度分別為12.0%、84.6%、85.4%。

本研究的病例數較少，且每例患者進行了多次試驗。大部分患者在入住我院急診重癥病區進行PiCCO監測前已在院外或我院急診搶救室內接受大量補液治療，對患者容量反應性有一定的影響。因此該試驗還需要大樣本研究來進一步證實。

綜上所述，PLRT聯合PiCCO可用于預測老年膿毒癥休克患者容量反應性，PLRT-ΔSV可作為指導容量復蘇的可靠指標，PLRT-ΔPP可作為PLRT-ΔSV的替代指標。

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Clinical value about volume responsiveness through passive leg raising test combined w ith PiCCO in elderly patientsw ith septic shock

ZHAN Sidong ZHUANG Zhihui CAIXue LE Sheng JIANG Xia
Emergency SevereWard,Huizhou Municipal Central Hospital,Guangdong Province,Huizhou 516000,China

[Abstract]Objective To investigate the value of PiCCO with passive leg raising test(PLRT)in volume responsiveness of elderly septic shock patients.M ethods A prospective cohort study was designed.21 elderly patients with septic shock in EICU of Huizhou Municipal Central Hospital from September 2014 to September 2015 were enrolled.All patientswere scored with APACHE-Ⅱand sepsis-related organ failure assessment(SOFA).Hemodynamic changeswere determined by pulse-contour derived cardiac index(PiCCO plus)before and after PLRT;before and after fluid challenge(250 mL saline for 10 min),parameters heart rate(HR),central venous pressure(CVP),systolic blood pressure (SAP),mean arterial pressure(MAP),pulse pressure(PP),pulse indicates cardiac index(PCCI)and stroke volume(SV) weremonitored.Patientswere divided into response group and non-response group.The value of PLRT predicting volume responsiveness was evaluated by receiver operating curves.Results PLRT and fluid challenge were performed 67 instances,amongwhich 26 instanceswere defined as response group.PCCI[(4.6±1.1)L/(min·m2)],SV[(80±7)mL]after PLRTwere increased significantly in response group,compared with before PLRT[(4.1±0.6)L/(min·m2),(66±7)mL],the differenceswere statistical significance(P＜0.05).There were no significant changes in HR,CVP,SAP and MAP(P＞0.05).PLRT-ΔSV was positively correlated withΔSV(r=0.91,P＜0.05),PLRT-ΔPP(PLRT induced changes in stroke volume)was positively correlated withΔSV(the rate of change of stroke volume induced by fluid infusion test)(r= 0.84,P＜0.05).PLRT-ΔSV predict volume responsiveness optimal threshold was 14.5%,PLRT-ΔSV predict volume responsiveness sensitivity was 92.3%,and PLRT-ΔSV predict volume responsiveness specificity was 87.8%.PLRTΔPP predict volume responsiveness optimal threshold was 12.0%PLRT-ΔPP predict volume responsiveness sensitivity was 84.6%,PLRT-ΔPP predict volume responsiveness specificity was 85.4%.Conclusion Volume responsiveness can be predicted by passive leg raising through PiCCO in elderly septic shock patients.PLRT-ΔSV is a competent predictor,while PLRT-ΔPP can replace it if PLRT-ΔSV can not be got.

[Key words]Septic shock;Volume responsiveness;Passive leg raising test;Elderly patients

收稿日期：（2015-09-23本文編輯：任念）

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0066-05