右美托咪啶對高血壓患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺的影響

楊　柳　　江偉　　稅春玲　　楊建平重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶　402160

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右美托咪啶對高血壓患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺的影響

楊柳江偉稅春玲楊建平
重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶402160

[摘要]目的觀察右美托咪啶對高血壓患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺濃度的影響，為右美托咪啶在高血壓患者中的合理應用提供依據。方法選擇2013年5月～2015年7月重慶醫科大學附屬永川醫院收治的原發性高血壓病患者30例為研究對象，所有患者均擇期行腹腔鏡膽囊切除術，將其隨機分為A組（0.5μg/kg右美托咪啶劑量組）、B組（0.3μg/kg右美托咪啶劑量組）和C組（生理鹽水對照組），每組各10例。常規麻醉誘導與維持，手術結束切口縫合完畢前15min，各組泵注相應劑量的右美托咪啶或同體積生理鹽水，泵注10min。測定各組患者用藥前（T0）、用藥結束后5min（T1）、拔管后5min（T2）血漿兒茶酚胺濃度。結果組內比較：T1與T0比較，A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯降低（P＜0.05）；在T2時點，A組血漿去甲腎上腺素濃度及B、C兩組的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度明顯高于T1時點（P＜0.05）。組間比較：T0時點三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在T1、T2時點，A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于C組（P＜0.05），B組與C組差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時點A組血漿去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05）；T2時點A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05）。結論右美托咪啶可明顯抑制高血壓患者全麻拔管期應激引起的血漿兒茶胺濃度升高，且以0.5μg/kg劑量為宜。

[關鍵詞]右美托咪啶；血漿兒茶酚胺；全麻拔管期；高血壓

在外科手術全麻蘇醒期間，由于疼痛、拔管刺激、吸痰操作、呼吸對抗等刺激均可引起患者應激性的血漿兒茶酚胺濃度升高，交感腎上腺髓質系統興奮，血管平滑肌收縮，血壓升高。在高血壓病患者全麻拔管期血壓上升尤為明顯，易引發心腦血管意外、高血壓危象等，影響患者康復[1-3]。通常情況下，麻醉醫師可采取應用鎮靜鎮痛藥物、血管活性藥物或在深麻醉狀態下拔管等措施，緩解應激反應，從而降低應激性交感興奮。而鹽酸右美托咪啶注射液高選擇作用于中樞和外周α2腎上腺素能受體，既具有鎮靜、鎮痛作用，又可降低交感神經活性，抑制兒茶酚胺釋放，同時具有一定的降壓作用[4-5]。為了降低高血壓病患者在麻醉蘇醒期的風險，本研究在麻醉蘇醒期預注不同劑量右美托咪啶，為該藥及劑量的選擇提供臨床參考。現將右美托咪啶在高血壓病患者全麻拔管期的應用情況報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月～2015年7月重慶醫科大學附屬永川醫院收治的擇期行全麻下腹腔鏡膽囊切除術的患者30例。入選標準：原發性高血壓病患者；ASAⅡ～Ⅲ級者；年齡30～70歲者。排除標準：對右美托咪啶過敏、肺肝腎功能嚴重障礙、精神異常、嚴重黃疸、心動過緩者；術中失血大于600mL者；術中發生意外事件未完成規定觀察內容者。采用的原發性高血壓病診斷標準：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg（1mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90mmHg，排除繼發性高血壓[6]。將30例患者按就診順序編號，應用計算機簡單隨機分為A組（0.5μg/kg右美托咪啶劑量組）、B組（0.3μg/kg右美托咪啶劑量組）和C組（生理鹽水對照組），每組10例。本研究通過醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2方法

患者術前禁食8 h、禁飲4 h。入室后開放左上肢外周靜脈通道開始補液，第1小時以15mL/（kg·h）的速度補液，而后補液速度降為10mL/（kg·h），晶體液∶膠體液=3∶1。連接心電監護儀及腦電雙頻指數監測儀，持續監測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PetCO2）、吸入麻醉藥肺泡最低有效濃度（MAC）、腦電雙頻指數（BIS）。應用咪達唑侖（江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字H20031037）0.05 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）3μg/kg，丙泊酚（河南東方博康醫藥科技有限公司，國藥準字H20040300）2 mg/kg、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235）0.6 mg/kg行靜脈快速誘導下經口明視氣管插管后連接呼吸機行機械通氣。術中以恒速輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199）0.2μg/（kg·min）、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）5～10μg/（kg·min），并吸入2%～3%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H200701723）維持麻醉，保持BIS在40～60。手術結束前30min停用肌松藥，縫皮結束前15min，10 min內泵入相應劑量的右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248）或生理鹽水，同時停用七氟醚。手術結束時停用瑞芬太尼。患者出現自主呼吸后，給予肌松拮抗藥新斯的明（上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H31022770）2 mg、阿托品（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021177）1mg。拔管指標：患者潮氣量、呼吸頻率恢復良好，吸空氣SpO2＞95%，BIS＞85。返回病房標準：患者意識清醒，生命體征平穩，Steward蘇醒評分＞4分。采用的Steward蘇醒評分標準進行評分，清醒程度：完全清醒記為2分，對刺激有反應記為1分，對刺激無反應記為0分；呼吸通暢程度：可按醫師吩咐咳嗽記為2分，可自主維持呼吸道通暢記為1分，呼吸道需予以支持記為0分；肢體活動度：肢體能做有意識活動記為2分，肢體無意識活動記為1分，肢體無活動記為0分。

1.3觀察指標

記錄輸液量、手術失血量、術中尿量、手術時間、呼吸恢復時間、氣管拔管時間。在用藥（右美托咪啶或生理鹽水）前（T0）、用藥結束后5min（T1）、拔管后10min （T2）采集靜脈血3mL，分離血漿后測定腎上腺素和去甲腎上腺素濃度。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，重復測量的數據組間比較采用方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料及手術情況

三組患者性別、年齡、體重、輸液量、術中失血量、術中尿量、手術時間、呼吸恢復時間、氣管拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2血漿兒茶酚胺濃度

組內比較：T1與T0比較，A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯降低（P＜0.05）；在T2時點，A組血漿去甲腎上腺素濃度及B、C兩組的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度明顯高于T1時點（P＜0.05），B組和C組腎上腺素濃度明顯升高（P＜0.05），其余指標組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較：T0時點三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時點A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于C組（P＜0.05），B組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時點A組血漿去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05）；T2時點A組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05）。見表2。

表1　三組患者一般資料及手術情況比較（±s）

表1　三組患者一般資料及手術情況比較（±s）

組別　　性別（例，女/男）年齡（歲）體重（kg）輸液量（mL）術中失血量（mL）術中尿量（mL）手術時間（min）呼吸恢復時間（min）氣管拔管時間（min）A組（n=10）B組（n=10）C組（n=10）9/1 7/3 9/1 53.4±8.5 60.1±11.3 56.2±9.4 63.6±9.5 63.6±16.3 62.2±10.9 1160.3±302.6 1340.0±254.7 1300.7±349.6 44.5±34.2 102.9±92.6 54.3±78.0 140.1±112.4 210.8±176.1 214.3±163.7 73.5±18.0 110.5±55.9 87.5±51.9 5.4±2.9 4.9±2.2 4.0±0.9 9.0±2.7 8.4±3.2 7.9±1.7

表2　三組患者血漿兒茶酚胺濃度變化情況（p g/m L，±s）

表2　三組患者血漿兒茶酚胺濃度變化情況（p g/m L，±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與本組T1比較，▲P＜0.05；與C組同時間點比較，△P＜0.05；與B組同時間點比較，▼P＜0.05

組別　　腎上腺素　　去甲腎上腺素A組（n=10）T0T1T2 25.9±4.4 21.7±2.9△*22.6±7.1△▼126.5±26.0 105.3±8.7△▼*117.4±14.7△▼▲B組（n=10）T0T1T2 24.7±8.8 25.3±6.7 32.1±5.0▲125.1±21.7 122.0±11.3 138.8±14.7▲C組（n=10）T0T1T2 24.4±6.4 27.4±2.4 35.8±4.2▲126.1±34.2 129.2±8.9 141.5±12.5▲

3　討論

高血壓病為最常見的心血管疾病之一，與冠心病、糖尿病、腦血管疾病的發生發展密切相關。隨著高血壓發病率的升高，臨床上合并高血壓病的非心血管手術患者也越來越多。如何維持高血壓病患者圍術期血流動力學穩定，預防血流劇烈波動引起的嚴重心律失常、心力衰竭以及腦血管意外的發生，成為臨床醫師關注的問題。特別在麻醉蘇醒期，由于麻醉變淺，傷口疼痛感加強，加上拔管刺激，可引起應激性交感神經興奮，血漿兒茶酚胺濃度升高，血液循環劇烈波動。此時，麻醉醫師可采取鎮靜、鎮痛、降壓、深麻醉拔管等措施來維持循環系統的穩定性。

本研究結果顯示，在高血壓病患者全麻拔管期應用右美托咪定，可使血漿兒茶酚胺濃度明顯升高，A、B兩組患者在全麻拔管期的血漿兒茶酚胺濃度明顯低于C組（P＜0.05），且A組在T2時點血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05），A組在T1時點血漿去甲腎上腺素濃度明顯低于B組（P＜0.05），提示不同劑量的右美托咪啶對高血壓病患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺濃度有不同程度的抑制作用。胡憲文等[7]及李煜等[8]研究結果與本項結果相近。究其原因，可能與右美托咪啶選擇性作用α2受體腎上腺素能受體相關，具體機制如下：鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，對α2和α1受體的結合比例為1620∶1[9-10]。Bylund[11]利用放射性配體標記技術研究認為人體α2受體至少有3種亞型，即α2A、α2B、α2C，而后這一假設得到分子克隆技術的證實。激動α2A受體，產生鎮靜、催眠、抑制交感腎上腺素髓質系統等效應[12-13]。激動α2B受體，抑制中樞性寒戰、產生脊髓水平的鎮痛、收縮外周動脈血管[14]。而激動α2C受體則與調控認知、情感、感覺過程，與調節腎上腺素的釋放相關[15]。而對于抑制去甲腎上腺素的釋放，3種亞型的受體都參與并發揮作用[16]。α2受體分布在突觸前膜、突觸后膜和全身多種組織和器官上，尤以突觸前膜上的受體的意義最為重要。當突觸前膜上的α2受體被激動時，神經末梢鈣離子的內流減少，使得含有去甲腎上腺素的囊泡不能向突觸前膜移動，從而減少去甲腎上腺素的釋放[17-20]。

本研究結果顯示，A組高血壓病患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺濃度的抑制作用較B組強，即0.5μg/kg右美托咪啶作用效果較0.3μg/kg右美托咪啶好；且應用0.5μg/kg右美托咪啶不延長患者麻醉恢復時間。結合鹽酸右美托咪啶注射液使用說明書中的規定，本研究認為右美托咪啶在對高血壓病患者全麻拔管期中的劑量以0.5μg/kg為宜。

綜上所述，右美托咪啶可明顯抑制高血壓病患者全麻拔管蘇醒期應激引起的血漿兒茶酚胺濃度升高，且以0.5μg/kg劑量為宜。

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Effect of Dexmedetom idine on p lasma catecholam ines of patients w ith hypertension in extubating period of general anesthesia

YANG Liu JIANGWei SHUIChunling YANG Jianping
Department of Anesthesia,Affiliated Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Dexmedetomindine on plasma catecholamine concentrations of patients with hypertension in extubating period of general anesthesia,and provide a basis for reasonable application of Dexmedetomidine in patientswith hypertension.M ethods From May 2013 to July 2015,30 patientswith essential hypertension undergoing elective laparoscopic cholecystectomy in Affiliated Yongchuan Hospital of Chongqing Medical Universitywereselected asstudyobjects,and theywere randomly divided into threegroups,group A(0.5μg/kgDexmedetomidine group),group B(0.3μg/kg Dexmedetomidine group),and group C(saline group),10 cases in each group.15minutes before the end of operation,patientswere given Dexmedetomidine or the same volume of physiological saline infusion,for 10minutes.Plasma catecholamine concentration was determined at T0(before treatment),T1(5min after treatment),T2(5min after extubation).Results Comparison within groups,concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine at T1in group A were significantly lower than that at T0(P＜0.05);concentrations of plasma norepinephrine at T2in threegroupswere significantly higher than thatat T1(P＜0.05);concentrationsofplasma epinephrine at T2in group Band group Cweresignificantlyhigher than thatatT1(P＜0.05).Comparison amonggroups,at T0,therewasno significant difference in plasma catecholamine concentrations among the three groups(P＞0.05);at T1and T2,the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine in the group A were significantly lower than those in the group C(P＜0.05), and therewas no significant difference between the group C and B(P＞0.05);at T1,plasma norepinephrine concentration in group A was significantly lower than that in the group B(P＜0.05);concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine at T2of group A were significantly lower than those in group B(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine can inhibit plasma catecholamine concentration as the result of extubation stimulation,0.5μg/kg dose of Dexmedetomidine has better effect.

[Key words]Dexmedetomidine;Plasma catecholamines; General anesthesia extubation period;Hypertension

收稿日期：（2015-09-08本文編輯：任念）

[作者簡介]楊柳（1987-），女，碩士；研究方向：血流動力學。[通訊作者]楊建平（1962-），男，主任醫師，碩士生導師；研究方向：靜脈麻醉與氣道管理。

[基金項目]重慶市永川區科委科研項目（YCSTC，2012BE 5014）。

[中圖分類號]R614.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0079-04