前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損21例臨床觀察

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前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損21例臨床觀察

耿成龍，林志雄，王萬珍，莊海東(中國人民解放軍南京軍區福州總醫院第一附屬醫院，福建莆田351100)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.041

手外傷伴皮膚軟組織缺損臨床比較常見，對于合并有肌腱損傷、骨質外露者，以往臨床多應用手指局部皮瓣、順行或逆行動脈島狀皮瓣、鄰指或腹部皮瓣、游離足趾皮瓣進行修復，對患指或手部損傷較大，還可能影響手指外形或功能恢復。游離的動脈化靜脈皮瓣修復手指軟組織缺損能夠克服上述缺點，既能覆蓋缺損創面，又橋接缺損血管。本研究采用前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損21例，現將結果報告如下。

臨床資料：選擇2001年1月～2013年8月我院收治的手指皮膚軟組織缺損患者21例(21指)，男16例，女5例；年齡18～50歲，平均27.1歲；致傷原因：沖壓傷11例，電鋸傷7例，切削傷3例；受傷指別：示指8例，中指12例，環指1例；缺損部位：近節5指，中節10指，近中節6指；軟組織缺損范圍1.1 cm×1.3 cm～3.0 cm×3.5 cm，其中不足2.0 cm×2.0 cm缺損15例，超過2.0 cm×2.0 cm缺損6例。21例均伴有一側指固有動脈神經損傷，其中指固有動脈神經挫傷并動脈血栓形成15指，動脈神經缺損6指，缺損長度0.8～3.0 cm；合并肌腱外露或斷裂14例，其中屈肌腱斷裂3例，伸肌腱斷裂8例，伸肌腱缺損3例；合并指骨外露或骨折12例。受傷至手術時間2～6 h。

治療方法：21例患者均給予急診手術處理。患者取仰臥位，采用臂叢阻滯麻醉或患指指根加前臂局部麻醉，患肢外展于手術旁桌上，常規消毒、鋪巾，給予上臂氣囊止血帶或指根皮條術中止血。徹底清創，清除傷指污染失活軟組織，克氏針固定骨折指骨，重建骨支架。肌腱盡可能一期修復，如有肌腱缺損，取前臂皮瓣時連同同側掌長肌腱一并切取。6例指固有神經缺損未行神經移植修復。顯微鏡下探查傷指創面內指固有動脈損傷情況，找出指固有動脈或斷端，清創至正常血管，缺損面積超過2.0 cm×2.0 cm者同時于指背找出一條指背靜脈并進行標記。根據手指皮膚軟組織缺損大小，在患指同側前臂遠端掌側設計略大于此缺損的微型靜脈皮瓣，皮瓣中有1～2條口徑相近的淺靜脈作為皮瓣主干靜脈。按設計線切開皮膚、淺深筋膜，勿損傷主干血管，如帶掌長肌腱則根據需要長度切取，使掌長肌腱與淺筋膜及腱周組織一起包含于皮瓣中。在深筋膜層下間隙解剖游離皮瓣，主干靜脈遠近端較皮瓣長約1 cm，對局麻患者進行游離時要注意止血。皮瓣切取游離成功后切斷兩端靜脈，倒置移植修復傷指缺損，同時修復栓塞或缺損指固有動脈及缺損肌腱。其中皮瓣中1條主干靜脈的遠近端經倒置后橋接患指損傷側指固有動脈近遠端，兩條主干靜脈倒置后1條橋接損傷的指固有動脈，1條主干靜脈近端與傷指近端已標記的1條指背靜脈吻合，以增加靜脈回流。主干靜脈遠端結扎，間斷無張力縫合皮瓣與傷指周圍皮膚，皮瓣下置2～3條皮片引流，前臂供區均直接拉攏縫合，包扎供區和傷指，留皮瓣觀察窗，手術結束。

觀察指標：記錄術后皮瓣成活情況。術后每日觀察皮瓣顏色、張力、血管充盈度、瘀斑、腫脹及壞死情況。術后6個月按TAM功能評定法[1]評價其功能，分為優、良、可、差，計算優良率。

結果：本組前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣術后全部成活。術后1～3天皮瓣均出現不同程度腫脹、滲血，1條主干靜脈皮瓣尤其明顯；12例皮瓣表面有水泡形成，并出現青紫瘀斑，給予拆除部分縫線、針刺水泡、皮瓣放血、抬高患肢等處理，3～5天皮瓣顏色逐漸紅潤、腫脹及瘀斑消退，6～9天皮瓣徹底成活。術后6個月功能評定為優7指、良11指、差3指，優良率86.2%。患者供區遺留線性瘢痕，無疼痛及其他不適，外觀良好。

討論：動脈化靜脈皮瓣是靜脈皮瓣的一種類型，屬于非生理皮瓣，到目前為止其成活機制尚不清楚[2,3]。動脈化靜脈皮瓣的成活主要取決于早期有效灌注、充分回流以及后期皮瓣與受區毛細血管的建立。本研究21例動脈化靜脈皮瓣均順利成活，可能與早期動脈血克服各屬支靜脈瓣膜的阻力到達微靜脈進行部分物質交換，或通過微靜脈到達微動脈，由微動脈到達毛細血管再進行部分物質交換有關。由于皮膚是低血流、低氧耗組織，每100 g皮膚組織每分鐘只要有1～2 mL動脈血流灌注即能保證其成活[4]，即便是由靜脈血提供營養，其含氧量亦足夠保證皮瓣早期成活。如果沒有回流只有灌注，隨著時間推移，微循環必將出現瘀阻。當瘀阻達到一定程度，皮瓣會出現紫紅、暗紫、壞死，故增加皮瓣回流是皮瓣早期成活的重要因素。本研究15例皮瓣中包含1條主干靜脈并橋接動脈缺損，由于皮瓣較小，毛細血管的滲出、滲血在一定程度上改善皮瓣瘀阻，降低壞死概率。本研究6例皮膚軟組織缺損較大，為增加靜脈回流設計兩條主干靜脈，術后皮瓣瘀阻情況減輕，未出現壞死。

動脈化靜脈皮瓣具有不犧牲動脈、取材部位廣泛、厚薄適宜、操作簡便等優點[5～7]，而前臂遠段掌側具有皮膚薄、靜脈網豐富、皮下靜脈表淺、細小等優點，是靜脈皮瓣的常用供區。本研究通過前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，結果顯示術后功能評定優良率為86.2%，患者供區遺留線性瘢痕，無疼痛不適，無礙外觀。該方法不僅保持了手指的完整性，而且手術一期完成，供區在同一手術野，處理簡便，僅留一線性瘢痕。但是，動脈化靜脈皮瓣是非生理皮瓣，若用于修復手指較大面積缺損時，該皮瓣的成活率和成活質量均不高，具體切取范圍的量化有待進一步基礎和臨床研究。即使術后成活的皮瓣，后期有缺乏角質皮紋、皮瓣皮膚不耐磨、不同程度萎縮、彈性差等缺點，應該引起注意[9～11]。

為保證動脈化靜脈皮瓣成活率和成活質量，需注意如下方面：①徹底清創。缺損創面清創不徹底會遺留污染或失活組織，不僅增加感染風險，而且對皮瓣與受區毛細血管的建立具有阻隔作用，大大降低皮瓣成活率。②充分引流。引流不充分必將出現靜脈瘀阻、皮瓣下積血，因此放置皮片、適當張力縫合、增加靜脈回流對早期皮瓣成活較為重要。③皮瓣放大。靜脈皮瓣術后有一定程度的萎縮，加上皮瓣有一定厚度，一般在切取時要放大10%～20%，避免術后張力大，影響成活率和成活質量。④適應證。該皮瓣適應于小面積皮膚缺損，面積超過5.0 cm×6.0 cm時應慎重考慮對術后成活情況的影響，而面積不足1.0 cm×1.0 cm時有大材小用之嫌[11]。⑤術后密切觀察皮瓣血運，出現動靜脈危象時要及時處理。

總之，對于手指小面積皮膚軟組織缺損伴一側指固有動脈損傷的患者，采用前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣進行缺損修復的效果較好。

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(收稿日期：2015-08-16)