斜仰臥位經皮腎鏡取石術圍術期大出血的防治

馬 俊, 付振宇, 孫利國, 張 鴿, 陳永昌, 張 杰

(揚州大學第五臨床醫學院暨常熟市第二人民醫院 泌尿外科, 江蘇 常熟, 215500)

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斜仰臥位經皮腎鏡取石術圍術期大出血的防治

馬 俊, 付振宇, 孫利國, 張 鴿, 陳永昌, 張 杰

(揚州大學第五臨床醫學院暨常熟市第二人民醫院 泌尿外科, 江蘇 常熟, 215500)

經皮腎鏡取石術; 斜仰臥位; 腎出血; 防治

斜仰臥位經皮腎鏡取石術(PNL)是上尿路結石的重要治療方法，臨床實踐證明其安全有效[1], 但PNL術中、術后可能存在致命的大出血。作者分析本院近年來發生PNL圍術期大出血患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2016年1月本院共有24例上尿路結石患者接受了斜仰臥位PNL, 術中、術后發生大出血。男16例，女8例；年齡29～74歲，平均年齡(60.6±7.8)歲；左側結石14例，右側結石10例。所有患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃，術前明確上尿路結石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周圍組織器官的關系。術前因基礎疾病服用阿司匹林藥物患者4例，停藥近2周；合并高血壓病9例，糖尿病患者5例，其中高血壓病、糖尿病均有患者3例，術前血壓、血糖均調整至正常水平。術前常規備紅細胞懸液800 mL。術前尿常規白細胞陽性和(或)尿培養陽性患者，根據經驗用藥和(或)藥敏結果給予抗菌藥物治療5 d以上，復查尿常規陰性及尿培養陰性方進入手術狀態。

1.2 手術方法

24例患者采用腰硬聯合椎管內神經阻滯麻醉或全身麻醉下行PNL術。患者麻醉成功后先取截石位，膀胱鏡下患側植入輸尿管內支架管，保留導尿，膀胱灌注誘導人工“腎積水”。取斜仰臥位(先取仰臥位，在患側胸部及臀部墊高形成30～45°傾斜角，顯露腰部)，穿刺區域選擇在11肋間或12肋下，腋后線及肩胛下角線之間，彩超定位下18G穿刺針穿刺目標腎盞，見引流尿液后留置斑馬導絲，筋膜擴張器由F8逐級遞增擴張至F18～F24號，進入腎鏡或輸尿管鏡探查腎集合系統和(或)輸尿管上段結石，鈥激光或超聲碎石、取石，常規留置腎造瘺管1根。術后常規使用靜脈抗菌藥物；臥床休息，適當床上活動四肢；觀察導尿管、腎造瘺管顏色變化。

2 結 果

穿刺通道建立過程中大出血3例，手術暫停；碎石過程中，由于期待取出鄰近腎盞結石鏡體擺動幅度過大引起大出血19例，手術暫停；術中出血不多，返回病房后3 d內開始反復較多出血2例。出血患者給予穿刺通道腎造瘺管壓迫、絕對臥床休息、止血、抗感染等保守治療好轉20例，經保守治療無效行選擇性腎動脈栓塞術4例；隨訪6個月～2年，患者均恢復良好。

3 討 論

PNL微創手術并非無創，由于不能直視下穿刺及腎臟血供特點、腎臟解剖變異等因素，可能導致術中、術后大出血，嚴重者危及患者生命[2]。PNL引起的大出血主要包括術中出血和術后遲發性出血兩種情形，做好圍術期的工作，有助于減少大出血的發生。

3.1 防止PNL大出血的術前準備

術前常規病史詢問中，要關注患者有無出血傾向，如有無牙齦出血、黑便等；術前檢查中尤其要重視凝血功能及患者血小板計數，對于凝血功能異常或血小板計數較少的患者，要給予進一步檢查，請血液科會診，評估出血風險，必要時取消手術；對于服用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物的患者，至少停藥物2周，復查凝血功能正常方可手術[3]; 國外學者[4]發現，糖尿病和高血壓是影響術后出血的相關因素，術前應該使用藥物將相關疾病控制平穩后方再進行手術。本研究收治的大出血患者中，高血壓、糖尿病的相對較多，盡管作者術前調整血糖、血壓在正常范圍，但持續時間較短。另外，術前應常規備足量的紅細胞懸液，需要用血時可以保證供應，保證手術安全。

3.2 PNL手術過程中的注意要點

有文獻[5]報道，穿刺損傷肋間血管、腎實質或靠近腎門的血管是PNL大出血的常見原因。因此，精準的腎穿刺路線的確定是手術成功的保證。常規靜脈尿路造影及腎臟輸尿管上段CT檢查，特別是上尿路CT三維成像立體感強[6], 對腎臟結構、結石的分布情況及腎盞積水情況與結石關系及其與周圍組織的解剖關系等顯示清晰。同時，腎臟彩色多普勒血流圖可清晰顯示各級腎動靜脈血流[7], 結合術中彩超定位，利用整個手術穿刺路徑均處于彩超檢測引導下完成，對于選擇最佳穿刺目標腎盞，制訂精準穿刺路線提供參考，極大地降低了PNL腎血管醫源性損傷；另外，術前“人工腎積水”，有利于穿刺定位，減少反復穿刺，減少腎損傷；穿刺區域的選擇在11肋間或12肋下，肩胛下角線與腋后線之間，盡量避開肋間血管、選擇腎相對無血管區，杜絕經腎乳突穿刺，可減少穿刺損傷；穿刺成功后擴張通道的方向應沿著導絲與穿刺針方向一致，緩慢推進，力度適當，并注意保護導絲，擴張深度要“寧淺勿深”；同時，由于穿刺損傷的出血以靜脈血管損傷居多，如果術中出血較多，及時終止手術，采取通道鞘壓迫等方法容易控制[8]。術中鏡體擺動幅度減小，過大會機械地撕破腎實質及腎盞頸，損傷腎段或葉間動脈、靜脈引起出血；保持術中視野清晰，嚴禁視野模糊，盲目探查，暴力操作，對于殘留在腎盞頸較小的腎盞結石或操作角度不佳的腎盞結石，可選擇第二通道或二期手術取石，保證患者安全。

3.3 PNL術后注意事項

絕對臥床休息，適當被動活動四肢，短時間內避免翻身活動；出血較多的患者可給予止血藥物，同時也要預防血栓形成[9]; 夾閉并牽引壓迫腎造瘺管，密切監測患者生命體征、傷口敷料色澤、尿液的顏色，及時復查血常規，動態了解血紅蛋白的變化，及時發現評估出血量。有文獻[10-11]報告，感染和出血相互作用，感染容易導致出血，出血容易誘發、加重感染。因此，給予充分的抗感染治療是必要的。如果出血較多，及時輸血治療，保證患者生命安全。對于保守治療效果差的患者，應急診行腎動脈造影了解損傷出血情況，腎動脈選擇性栓塞術應盡早使用[12]。

[1] 孫利國, 張鴿, 付振宇, 等. 斜仰臥位微創經皮腎鏡治療上尿路結石37例臨床觀察[J]. 江蘇醫藥, 2011, 37(8): 973-974.

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[3] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 2014版. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 170.

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2016-09-11

江蘇省常熟市衛生和計劃生育委員會科技計劃重點項目(csws201507)

孫利國, E-mail: sunliguo2012@sina.cn

R 693

A

1672-2353(2016)24-092-02

10.7619/jcmp.201624030