腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石78例臨床體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港中醫院, 江蘇 泰州, 225321)

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腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石78例臨床體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港中醫院, 江蘇 泰州, 225321)

腹腔鏡; 膽道鏡; 膽總管結石

膽道結石是普外科中的常見病、多發病，包括膽囊結石、膽總管結石以及肝內膽管結石。膽總管結石又分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石，臨床上繼發性膽總管結石更為常見。繼發性膽總管結石主要是因為膽囊結石掉入膽總管所致，而原發性膽總管結石主要與膽道梗阻有關，如膽道狹窄、膽汁反流、十二指腸膽胰管合流異常等。2005年2月—2014年10月本院普外科共施行腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石78例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例患者中，女45例，男33例，年齡27～76歲，平均年齡(56.56±5.48)歲。術前均確診為膽總管結石，其中4例曾行膽囊切除術。膽總管直徑0.7～1.5 cm, 平均(1.02±0.12) cm, 膽總管結石直徑0.5～1.2 cm, 平均(0.82±0.16) cm。所有患者均為擇期手術，無急診手術患者。納入標準: ① 近1個月內未出現過腹痛、寒戰高熱、進行性黃疸加重等膽管炎癥狀的患者。② 術前經B超或影像學檢查確診為膽總管結石，且排除膽道腫瘤的患者。③ 既往未行膽腸內引流術或畢Ⅱ式手術。

1.2 方法

患者取仰臥位，全身麻醉插管后，消毒鋪單。橫行切開臍上皮膚約1 cm, 置入氣腹針，連接氣腹管，向腹腔內注入CO2建立氣腹，等待腹腔壓力逐漸上升至1.3 kPa(1 mmHg=0.133 kPa), 拔出氣腹針，沿臍孔插入10 mm套管針，將腹腔鏡置入套管針內。患者改取頭高腳低、左側臥位，直視下在劍突下、右側肋緣下平鎖骨中線處、右側腋前線各置入1枚套管針，大小分別為10、5及5 mm。置入相應操作器械，探查腹腔有無腹水，盆腔有無積液，肝臟胃有無占位性病變。提起膽囊，電凝鉤、分離鉗暴露出膽囊三角，找出膽囊動脈所在位置，離斷膽囊動脈，確認膽囊管、肝總管、膽總管三管的解剖關系后，離斷膽囊管，完整剝離膽囊。顯露膽總管前壁，縱行切開膽總管前壁1.5 cm, 置入膽道鏡，在膽道鏡下取出膽總管下段結石，確保膽總管下段基本通暢后，置入相應規格的T管，以3-0單根薇喬線縫合固定膽管及T管。沖洗腹腔，再次確認膽囊三角解剖關系，確定無腹腔出血及膽漏后，清點紗布器械無誤后，在膽囊窩處置入腹腔引流管1根，由右側腋前線切口引出，T管由右側肋緣下平鎖骨中線處切口引出，關氣腹，縫合切口。

2 結 果

78例患者均在全麻下行腹腔鏡膽總管探查T管引流術，手術均獲得成功，無1例中轉開腹。手術持續時間47～156 min, 平均(87.6±7.8) min; 術中出血量10～100 mL, 平均(20.4±5.8) mL; 術后住院時間6～13 d，平均(7±0.8) d。術后有6例發生膽漏, 5例經抗感染、通暢引流、禁食等對癥治療后拔管出院; 1例患者于術后1個月拔除腹腔引流管。術后2個月行T管造影，術后3個月行膽道鏡檢查，其中13例患者有殘余結石，所有患者均確認無殘余結石后拔除T管。術后隨訪6個月，復查B超、CT或MRCP無殘余結石。

3 討 論

開腹膽囊切除術+膽總管探查T管引流術是治療膽總管結石較為經典的手術方式，其創傷較大，不利于患者術后早期下床活動及進食，增加了切口感染、墜積性肺炎、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等相關并發癥的發生率。經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)+經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)是近年來內鏡治療膽總管結石的主要方式，但是對于治療肝內膽管結石、膽總管較大的結石、膽總管多枚結石以及合并有膽囊結石的繼發性膽總管結石較為困難，增加了術后胰腺炎、出血、穿孔等相關并發癥的發生率。相關文獻[1]報道, ERCP術后胰腺炎的發生率約為0.39%, 其適應證相對較窄，一般適用于急性化膿性梗阻性膽管炎、原發性膽總管結石以及一些合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術的膽總管結石患者。Oddis括約肌又稱為膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁胰液排放、防止膽汁胰液之間形成相互交通以及防止十二指腸內容物反流等重要作用，在行ERCP取石的過程中需要人為切開oddis括約肌，破壞了oddis括約肌的正常生理功能，腸液、食物反流入膽道，在肝內膽管沉積下來，遠期可能會出現膽道反復感染、結石復發，需要外科手術再次干預，增加了患者的生理負擔、經濟負擔以及精神負擔。十二指腸穿孔是EST最嚴重并發癥，發生率為0.3%～0.6%[2], 死亡率為16%～18%[3]。腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石Ⅰ期縫合術。Ⅰ期縫合術對患者的創傷較小，術后患者恢復較快，且無需放置T管，減少了T管相關并發癥的發生率，盡管其有以上諸多優勢，但是其并不適用于所有的患者。一般認為I期縫合的主要標準有: ① 近1個月未出現右上腹痛、寒戰高熱、進行性黃疸等膽管炎相關表現; ② 術前經B超或影像學檢查確診為膽總管結石，且排除膽道腫瘤、膽管炎性狹窄、胰腺炎患者; ③ 膽總管直徑>8 mm; ④ 術中膽道鏡確保膽總管無殘余結石。由于膽道鏡技術尚未廣泛開展，術者的膽道鏡技術、腹腔鏡下縫合打結技術各有差異，從而增加了術后殘余結石、膽漏的發生率，相關文獻[4]報道I期縫合膽漏的發生率約為40%。

關于膽總管探查術后是否放置T管存在諸多爭議, T管相關并發癥也較多，但是作者認為其利大于弊。一般而言，合并膽總管結石的患者，其膽道壓力較普通患者更高，因此留置T管能夠顯著緩解膽道壓力，利于膽道引流，且術后能通過T管行造影檢查，能顯示膽道走形解剖，觀察是否有殘余結石，且為術后膽道鏡提供了自然的通道，有利于降低膽漏發生率及膽道殘余結石率。本研究病例均術中留置T管，術后2個月行膽道造影，術后3個月再行膽道鏡檢查，對于無殘余結石患者，當即拔除T管；對于造影提示結石可能的患者，以膽道鏡取凈結石后再拔除T管，封閉竇道。作者認為，T管造影的結果不能作為拔除T管的金標準，因為T管造影存在假陽性和假陰性[5]。T管造影發生假陽性的原因主要有：造影過程中不慎注入空氣、膽道積氣、膽總管下段絨毛管狀腺瘤等[6]。78例中有1例患者在行膽道鏡檢查時意外發現膽總管下段可疑腫塊，以活檢鉗取病理提示絨毛管狀腺瘤。T管造影發生假陰性的原因有結石較小不易顯影、肝內膽管分支過多無法全部顯影等。因此，通過術后T管造影輔助膽道鏡檢查的方法，可以有效降低影像學檢查所導致的假陰性率及假陽性率，從而確保結石取凈。

腹腔鏡下取石主要有以下方式: ① 用分離嵌沿著膽總管下段逐漸向膽總管前壁切口處擠壓，從而使結石顯露于膽總管前壁切口處，再以鴨嘴嵌取出結石; ② 將膽道鏡置入劍突下孔套管針中，在膽道鏡直視下，配合取石網取出結石，必要時助手幫忙固定膽道鏡; ③ 開腹使用取石鉗取石頭; ④ 對于肝內、外膽管難取性結石，如巨大結石或者結石嵌頓過緊時，一般采用碎石儀碎石后配合膽道鏡、取石網取出結石。作者在取石過程中，根據結石的大小、硬度、膽總管的直徑、結石是否嵌頓、膽管是否狹窄等因素采取不同的取石方法: ① 對于較大的結石、結石嵌頓以及鑄型結石可配合微爆破碎石電極碎石后，用生理鹽水以“脈沖法”沖洗膽道，從而使視野清晰，再配合取石網取石。② 對于泥沙樣結石，可以將膽道鏡置入膽管內，通過加壓，用生理鹽水沖洗反復膽管，使泥沙樣結石進入十二指腸內。③ 對于一些細小的結石，可以使用活檢鉗將其導入十二指腸內，但是要做好充分評估，以免不慎將較大結石導入膽總管最下段，導致結石嵌頓，從而增加取石的難度。④ 對于存在明顯膽管狹窄、巨大結石嵌頓估計無法取出、膽總管多發性結石一次無法取凈的患者，可先放置T型管，術后再通過膽道鏡經竇道取凈結石。

[1] Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I, et al. Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors[J]. Endoscopy, 2002, 34(4): 286-292.

[2] 李兆申. ERCP臨床應用進展[J]. 中華消化內鏡雜志, 2004(04): 6-7.

[3] Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy[J]. Ann Surg, 2000, 232(2): 191-198.

[4] 孫長華, 白劍峰. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術75例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014(05): 325-327.

[5] 劉蕾, 劉珂. 經T形管造影及膽道鏡檢查136例評價分析[J]. 中國現代藥物應用, 2014(06): 31-32.

[6] 唐輝蓉, 廖陳, 馬旭東, 等. MRCP與T管造影在膽道術后拔除T管前的對比分析[J]. 昆明醫科大學學報, 2013(11): 40-42.

2016-09-08

R 575.6

A

1672-2353(2016)24-119-02

10.7619/jcmp.201624043