腦卒中不同程度吞咽障礙的系統化飲食護理

朱 穎

(江蘇省泰興市人民醫院 康復科, 江蘇 泰興, 225400)

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腦卒中不同程度吞咽障礙的系統化飲食護理

朱 穎

(江蘇省泰興市人民醫院 康復科, 江蘇 泰興, 225400)

腦卒中; 吞咽障礙; 系統化飲食護理

吞咽障礙是指各種原因導致食物不能經口腔到達胃的過程[1]。腦卒中患者并發吞咽障礙在臨床中較為常見，發生率為13%～94%。吞咽障礙可引起多種并發癥，較嚴重和常見的有吸入性肺炎、營養不良、窒息等，是導致患者生活質量下降、病死率升高的重要因素之一[2]。為提高腦卒中并發吞咽障礙患者的生活質量，減少并發癥發生，降低病死率，本科根據腦卒中患者合并吞咽障礙的具體情況制定系統化飲食護理流程，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年7月—2016年6月收治的68例臨床診斷明確的腦卒中合并吞咽障礙患者，年齡42～82歲，平均67.5歲，男49例，女19例。將68例患者隨機分為對照組和觀察組，各34例，2組患者的平均體質量指數、病變部位、病程等基礎資料相比，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 根據吞咽障礙程度實施常規飲食護理，包括低鹽低脂的普食、軟食、半流質、鼻飼流質飲食。

1.2.2 觀察組: 實施系統化的飲食護理。① 評估。首先評估患者的吞咽障礙程度，根據評估結果給予不同的營養支持[3]。吞咽障礙的評價分為系統評估和進食前評估。系統評估包括完整的病史、癥狀、與吞咽有關的運動、感覺系統的檢查等，其中癥狀評估尤為重要，包括頻度、何時發生、癥狀加重的原因、伴隨癥狀(梗阻、疼痛、鼻腔反流、口臭、誤吸、肺炎、言語/嗓音改變、體質量下降、飲食改變等)[4], 經典的洼田飲水試驗[5]目前仍然是臨床吞咽障礙程度的主要評估手段，參照House-Brachmann(H-B)面神經功能評價標準判斷患者的吞咽能力[6]。進食前評估是指在患者進食前，通過體格檢查評估患者張口、吸吮、咀嚼能力和咽反射情況、營養狀況、吞咽困難程度等[7]。②患者及環境準備。進食前先讓患者如廁，調整好心態，以愉悅的心情享受用餐。進食時，保持病室安靜，讓患者集中精力進食，以避免或減少誤吸。③不同飲食種類的選擇。Westergren等[8]研究指出，對吞咽障礙患者的食物性狀進行改變，有助于患者安全、有效地進食。除根據患者自身基礎疾病情況及營養狀況給予不同的飲食種類外，還需根據患者疾病不同階段和吞咽障礙程度隨時進行食物形態的調整。如給予洼田飲水試驗5級患者鼻飼稀流食；給予4級患者易于吞咽的無渣濃流食如果凍、豆腐腦、酸奶或蛋羹等；給予3級患者糊狀食物如爛米糊、蛋羹、菜糊、肉糊等；給予2級患者半固體食物如軟面包、爛飯、豬肉松等。此外，避免刺激性食物，以免造成患者再次出現吞咽障礙[9]。④ 食材準備。宜選用密度均一、有適當黏性、不易松散、不易在黏膜上殘留的容易吞咽的食物[10], 食物可使用料理機碾碎，分類攪拌、分別盛放，保持食物的原有口味，溫度以37～42 ℃為宜，還應避免干噎、松散、不易咀嚼、黏性高、有骨有刺和湯汁較多的食物。⑤ 進食工具、體位和喂食方法。液體在口中傳遞障礙者選用吸管喝水或湯，吸管盡可能短；根據吞咽能力選擇容量5～10 mL、薄而小且不容易黏食物的匙子。臥床患者取仰臥位，抬高床頭30°，頭部前屈；偏癱患者身體傾向健側30°, 患側墊靠枕，偏癱側肩部用枕頭墊起；能取坐位者，身體坐直，頭稍向前傾20°。喂食者站在患者健側，將食物用匙子送置口腔健側舌的中后部，把食物倒在舌上同時用匙背輕壓舌部一下，刺激吞咽，使食物由健側咽部進入食道。進食結束后，抬高床頭30～40°，保持30 min防止食物反流[11]。⑥ 特殊吞咽方法[12]。根據患者吞咽障礙的不同選擇不同的特殊吞咽方法，如空吞咽與交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽、聲門上吞咽、超聲門上吞咽等，這些特殊吞咽方法既能鍛煉和改善患者的吞咽功能，又能達到去除咽部殘留食物的目的。⑦進食時的幾點注意事項。盡量鼓勵患者自己進食；進食時要專心，不要說話；少食多餐，進食時間相對充裕，但每餐時間不超過30 min，避免因咽部肌肉過于疲勞而發生嗆咳；進食結束后及時漱口，清除口腔內食物殘渣；鼓勵患者以愉悅的心情進食，并以積極心態配合吞咽功能訓練。⑧嗆咳和噎食的處理。患者出現嗆咳時，立即停止進食，彎腰低頭，將下頜靠近前胸，連續快速拍打患者兩肩胛骨之間將食物沖出。當患者噎食、不能呼吸時，立即采用heimlich操作法迫使食物吹出氣道[13]。⑨ 吞咽功能訓練。目前治療腦卒中后吞咽障礙較常用的方法是吞咽功能訓練，分為直接訓練、間接訓練和聯合治療等。直接訓練有咽部冰刺激療法、電刺激療法、生物反饋、酸刺激法、針灸治療等；間接訓練有音樂治療、運動想象療法等；聯合療法是根據患者具體情況選擇性采用其中幾種方法進行訓練。咽部冰刺激是臨床常用的方法，簡單易行，但不同時間的刺激效果有所差異。有研究[14]表明，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善腦卒中患者的吞咽功能。⑩ 心理護理。腦卒中所致吞咽障礙的患者常因同時伴失語、肢體活動障礙等而出現心理變化及行為改變[15]。護理人員應尊重患者，了解和滿足患者需求，建立良好關系；取得家屬的支持與配合，為患者創造良好的環境；啟發和引導患者正確對待疾病，解除顧慮，配合治療與護理，保持良好心情；根據患者病情、年齡和個性特點等舉辦多種形式的文體活動，減少長時間住院帶來的沉悶不適心理。心理護理能夠有效疏導患者的不良情緒，使其克服心理障礙，樹立樂觀向上的心態，積極配合治療。健康教育對腦卒中合并吞咽功能障礙患者的飲食護理同樣重要[16]。采用講座、教育視頻、發放健康手冊、現場指導等不同宣教方式教會患者及家屬進食和出現噎食、嗆咳后的應急處理方法。針對性實施飲食營養重要性的宣傳和吞咽障礙患者飲食種類、食物形態的選擇，培訓進食工具、體位、方法和出現噎食、嗆咳后的應急處理方法，并告知進食中的注意事項和如何配合吞咽功能訓練與心理調適等。

2 結 果

對照組有6例患者發生吸入性肺炎，發生率為17.6%, 2例發生噎食，發生率為5.8%, 4例發生電解質紊亂，發生率為11.8%; 觀察組有2例患者發生吸入性肺炎，發生率為5.8%，1例發生電解質紊亂，發生率為2.9%, 無一患者出現噎食。觀察組吸入性肺炎、噎食、電解質紊亂等并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 小 結

腦卒中后吞咽障礙的飲食護理是一項極其重要且較復雜的工作，與患者的生活、生存質量乃至生命安全息息相關。對腦卒中合并吞咽困難患者實施系統化的飲食護理，可改善患者營養狀況，提高其生活質量，降低并發癥發生率及病死率，促進患者早日康復[17]。

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2016-07-22

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-126-02

10.7619/jcmp.201624046