計算機導航經后路C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折

靳培浩，田偉，劉亞軍，郎昭(1清華大學醫學中心，北京100084；北京積水潭醫院)

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計算機導航經后路C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折

靳培浩1,2，田偉1,2，劉亞軍2，郎昭2(1清華大學醫學中心，北京100084；2北京積水潭醫院)

摘要：目的觀察計算機導航經后路C(2/3)椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折的臨床療效。方法6例不穩定型Hangman骨折患者，均采用計算機輔助導航經后路微創C(2/3)椎弓根螺釘內固定術治療。記錄患者的手術時間，術中出血量，引流量，住院時間，術前、術后及隨訪時頸椎功能障礙指數(NDI)、視覺模擬評分(VAS)并評價手術滿意度；采用CT根據Andrew法評價椎弓根螺釘置入精確性；采用動力位X線判斷椎體融合情況及骨折愈合情況。結果6例患者手術時間為120～150 min、平均135 min，手術出血量為20～50 mL、平均35 mL，住院時間為4～10 d、平均6 d。6例患者平均隨訪時間為13.6個月，隨訪時患者ASIA分級均恢復到E級，患者術前NDI為46、術后為14、隨訪時為8，患者術前頸部VAS為8分、術后為1分、隨訪時為0分。6例患者Macnab手術滿意度評價均為優秀。6例患者共置入螺釘24枚，優22枚、良2枚。隨訪時動力位X線提示樞椎骨折部位愈合良好。結論計算機導航經后路微創C(2/3)椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折安全有效。

關鍵詞：頸椎骨折；Hangman骨折；內固定術；導航輔助微創技術

Hangman骨折是指由外傷造成的樞椎椎弓根、椎板、小關節或峽部的骨折，又稱樞椎創傷性滑脫，多伴隨韌帶和椎間盤的損傷，繼而出現樞椎椎體的不穩甚至半脫位。Hangman骨折致傷原因多為車禍、高處墜落等。Levine-Edwards分型[1]中的Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型Hangman骨折為不穩定骨折，目前多數學者建議手術治療[2～4]。傳統切開C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折已得到廣泛應用，但由于上頸椎解剖結構復雜，容易造成螺釘誤置[5]。我院率先開展的計算機導航輔助C2/3椎弓根螺釘固定術[6]已成為治療Hangman骨折較好的方法，但由于其對頸后部肌肉韌帶剝離廣泛，術中出血較多，術后恢復較慢。導航輔助微創技術在脊柱外科得到應用，且得到了肯定的治療效果[7,8]，然而計算機導航后路C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折國內外報道較少[9]。本研究采用計算機導航經后路C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折，效果滿意，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月～2014年10月就診于北京積水潭醫院的不穩定型Hangman骨折患者6例，其中男5例、女1例，年齡27～55歲。外傷原因為車禍傷5例，高處墜落傷1例。所有患者入院時均行頸椎正側位X線、頸椎CT及MRI檢查。根據Levine-Edwards分型，Ⅱ型Hangman骨折4例，Ⅱa型Hangman骨折2例。1例合并頭皮外傷，1例合并左側第一肋骨骨折及多發軟組織挫傷。所有患者均以頸部疼痛、活動受限為主訴。按照美國脊柱脊髓損傷協會(ASIA)分級標準，C級1例、D級1例、E級4例。

1.2手術方法Ⅱ型Hangman骨折患者行顱骨牽引，根據患者體質量、骨折嚴重程度，牽引重量為2～4 kg，牽引過程中患者均未出現神經癥狀，復位基本滿意后進行手術治療。6位患者均由同一術者及其治療組完成手術。手術采用全身麻醉，患者俯臥于導航專用透光手術床上，使用Mayfield架牽引固定顱骨，調整頭架位置，在透視下確認C2/3處于復位位置，常規消毒鋪巾。在Mayfield架上安裝體外支架固定導航失蹤器，注冊工具，使用ISO-C 3D透視掃描傷椎3D數據并自動導入導航儀。在3D導航引導下，選取雙側C2及C3椎弓根入點在體表投影連續中點，雙側分別橫行切開皮膚約2 cm，經肌間隙鈍性分離，擴入微創套管，暴露C2、C3完整結構。在3D導航引導下，使用示蹤開路器，打入4枚椎弓根螺釘，透視螺釘位置良好后，安裝雙側連桿并擰緊螺母，用高速磨鉆磨削C2/3小關節軟骨。沖洗縫合關閉傷口。如無其他合并損傷，術后第2天佩戴費城式頸托下地活動，頸托佩戴3個月后摘除。

1.3觀察方法記錄患者的手術時間，術中出血量，住院時間，引流量，術前、術后及隨訪時頸椎功能障礙指數(NDI)、視覺模擬評分(VAS)并評價手術滿意度。術后采用CT根據Andrew法評價椎弓根螺釘置入精確性。隨訪時采用動力位X線判斷椎體融合情況及骨折愈合情況。

2結果

6例患者手術時間為120～150 min、平均135 min，手術出血量為20～50 mL、平均35 mL，住院時間為4～10 d、平均6 d，3例患者放置引流管，術后平均引流量為50 mL。6例患者均得到隨訪，平均隨訪時間為13.6個月，隨訪時患者AISA分級均恢復到E級，患者術前NDI為46、術后為14、隨訪時為8，患者術前頸部VAS為8分、術后為1分、隨訪時為0分。6例患者Macnab手術滿意度評價均為優秀。所有患者共置入螺釘24枚，優22枚、良2枚。隨訪時動力位X線提示患者固定階段均已經骨性融合，樞椎骨折部位愈合良好。

3討論

Hangman骨折絕大多數患者僅表現為頸部疼痛及活動受限，脊髓損傷相對少見或損傷程度較輕。Buchowski等[10]指出，Hangman骨折造成樞椎骨折塊分離，起到了部分減壓的效果。眾多學者對Hangman骨折進行了分類，目前常用的是Effendi提出的三分類法，Levine等在此基礎上進行改良，根據損傷機制、骨折形態學和穩定程度將骨折分為四型，這也是目前國內外學者選擇手術與非手術方法的依據基礎。Ⅰ型屬于穩定骨折，采用非手術治療;Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型屬于不穩定型骨折，目前多主張手術治療，但也存在一定爭議。Li等[11]以該分類為依據，進行了薈萃分析，發現Ⅰ型骨折多采用保守治療，Ⅲ型骨折大多采取手術治療，Ⅱ型及Ⅱa型骨折治療方法存在較大爭議，保守治療后骨折融合率僅為60%和45%。陳雄生等[12]認為Ⅱ型及以上Hangman骨折多合并有C2/3椎間盤及周圍韌帶損傷，保守治療可能失敗，此外，Hangman骨折多合并顏面、顱骨及軀干損傷，不利于外固定支具的固定。Awad等[13]認為，對于頸椎骨折伴有椎弓根、側塊、關節突損傷并發移位的患者，手術治療的預后明顯優于非手術治療。手術治療能夠較快地恢復樞椎骨折對合關系，減輕疼痛，是治療不穩定型Hangman骨折的有效方法。

治療不穩定型Hangman骨折手術包括前路椎間盤切除植骨融合術、后路椎弓根固定術及前后入路聯合手術。然而，前路手術為間接固定，無法直接固定骨折端，且鋼板抗扭轉力較差。且頸前區解剖結構復雜，頸前入路可能傷及喉返神經、頸外動脈等重要組織結構。此外，C2/3位置較高，術中暴露較難，有時需要劈開下頜骨，手術風險大，術后并發癥高。相對于頸前入路手術，頸后入路較為安全，沿途無重要血管神經，且椎弓根螺釘可穿過骨折線固定，固定強度大。Duggal等[14]進行生物力學研究表明，C2/3椎弓根螺釘的固定強度要高于前路鋼板固定。然而，上頸椎變異較多，傳統透視方法置入椎弓根螺釘容易造成椎動脈損傷、螺釘誤置甚至誤傷脊髓及頸神經，存在較大風險[15]。目前，導航技術已成為脊柱外科的重要手段，術中實時導航輔助內固定置入，有效避免了椎弓根螺釘的誤置，提高了置釘精確性，特別是對于變異較多、比鄰結構復雜的上頸椎，更具有無可比擬的優勢。劉亞軍等[16]研究表明，導航技術能有效地提高置入螺釘的精確性。我院自2010年開始將導航技術應用于后路Hangman骨折椎弓根螺釘固定術，取得了良好的效果[6]，但這一方法仍然需要后路正中切開，肌肉韌帶剝離廣泛，術后容易出現軸性疼痛等問題，因此手術需要進一步微創化。在本研究中，我們僅需在C2椎弓根體表投影左右兩側做2 cm橫行切開，通過導航注冊設備及微創拉鉤，實現術中微創操作，避免了對頸后部肌肉韌帶的廣泛剝離。本研究6例患者術中出血量平均約為35 mL，明顯低于傳統切開手術。隨訪時患者頸部VAS評分為0分，基本消除了傳統切開手術造成的頸部疼痛等并發癥。術后影像學提示所有螺釘均位于椎弓根內，無螺釘穿出皮質或穿入橫突孔，術后患者均無神經癥狀，表明導航技術能有效保障頸椎椎弓根螺釘置入的安全。隨訪時6例患者骨折端均骨性融合，螺釘無松動移位。

可見，計算機導航經后路C2/3椎弓根螺釘內固定術治療不穩定型Hangman骨折安全有效。

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Posterior C2/3fixation for unstable Hangman′s fractures by computer-assisted minimally invasive technique

JINPeihao1,TIANWei,LIUYajun,LANGZhao

(1MedicalCenterofTsinghuaUniversity,Beijing100084,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of computer-assisted minimally invasive technique in treating unstable Hangman's fractures through posterior C(2/3) fixation. MethodsSix patients who accepted computer-assisted minimally invasive posterior C(2/3) pedicle screw fixation operation were enrolled. Statistics such as operation duration, blood loss, volume of drainage, days in hospital, preoperative, postoperative and follow-up neck disability index (NDI) and visual analogue scale (VAS), and satisfaction evaluation were recorded. The follow-up CT scans were used to evaluate the fusion rate and the follow-up dynamic X-ray was used to assess the fusion and healing condition. ResultsThe operation duration was 120-150 min (mean 135 min). The blood loss was 20-50 mL (average 35 mL). The days in hospital were 4-10 days (average 6 days). All patients were successfully followed up, with an average of 13.6 months. All patients recovered to E level of ASIA grade when followed up. The preoperative, postoperative and follow-up NDI was 46, 14 and 8, respectively. The preoperative, postoperative and follow-up VAS was 8, 1 and 0, respectively. The Macnab criteria are excellent for all the patients. In total, we placed 24 screws. According to Andrew method which is used to evaluate the accuracy of pedicle screw placement, 22 were excellent and 2 were good. Besides, the follow-up dynamic X-ray indicated the atlantoaxial fracture was well healed.ConclusionThe computer-assisted minimally invasive technique in treatment of unstable Hangman's fractures through posterior C(2/3) fixation is safe and effective.

Key words:fracture of cervical vertebrae; Hangman's fracture; internal fixation; computer-assisted minimally invasive technique

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號：R683.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)11-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.006

通信作者簡介：田偉(1959-),男,教授,主要研究方向為脊柱外科的診斷與治療。E-mail: tianweijst@163.com

第一作者簡介：靳培浩(1987-),男,博士生，主要研究方向為脊柱外科的診斷與治療。E-mail: qjty4321@163.com

基金項目：北京市醫管局臨床醫學發展專項——揚帆計劃項目(ZY201405)。