乳腺癌合并腋下淋巴結結核1例

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·個案報告·

乳腺癌合并腋下淋巴結結核1例

患者女,45歲，因“右乳腺腫物術后1年半”于2012年3月12日入住青海大學附屬醫院。患者2010年10月無意中發現右乳腺一核桃大小腫物，無疼痛。無咳嗽、咳痰、咯血史,無午后低熱及盜汗史。既往無結核病史。乳腺外科查體：右乳腺內上象限可觸及4 cm×3 cm大小腫物，質硬，邊界清楚，表面光滑，活動度差，觸痛陽性，表面皮膚無紅腫、潰爛，皮溫不高，乳頭無內陷及溢液；右腋下可觸及1枚4 cm×4 cm大小淋巴結，質硬，表面凹凸不平，固定，觸痛陽性。行腫物針吸檢查細胞學診斷發現癌細胞。淺表淋巴結彩超檢查于右腋下探及多個大小不等低回聲團塊，最大約3.5 cm×3.5 cm大小，最小約1.0 cm×1.5 cm大小。胸部CT掃描檢查結果示右側乳腺內上象限類橢圓形軟組織團塊影；右側腋窩多發鈣化淋巴結。2010年12月17日在全麻下行右乳腺癌改良根治術,術中見腫塊位于右乳腺內上象限，大小約3.5 cm×2.5 cm，邊界清，質硬，色灰白，與胸大肌無粘連浸潤；腋窩胸小肌外側緣可見約3.5 cm×3.5 cm大小融合淋巴結，鎖骨下、胸肌間及胸小肌內下部均見大小不等腫大淋巴結，色白，質硬，切開其中一約1.5 cm×2.0 cm大小淋巴結，其內容物為淡黃色干酪樣物。術后病理診斷：右乳腺浸潤性導管癌，腫瘤間質促纖維組織細胞++，淋巴漿細胞浸潤+，脈管瘤栓+,神經周浸潤+；腋下淋巴結，胸肌間、尖群及第3組淋巴結結構呈肉芽腫性改變，干酪壞死伴鈣化。免疫組化：PR+++,ER++,HER-2++，Ki-67為30%。術后結核菌素試驗(PPD)陽性，結核抗體陽性，血沉27 mm/h，痰中未找到抗酸桿菌，痰未培養出結核桿菌。術后行抗結核(2HRZE/4HR)治療半年，口服三苯氧胺行內分泌治療半年。2011年6月27日～9月1日在腫瘤內科予以DC方案輔助化療4個周期。后繼續口服三苯氧胺。多次復查血沉、胸部CT、痰結核桿菌培養、痰抗酸桿菌染色均未見異常，未見腫瘤復發。2015年10月25日末次隨訪時患者無異常。

討論：乳腺惡性腫瘤和乳腺結核同時發生比較少見。乳腺癌合并腋下淋巴結結核更為罕見，腋下淋巴結易被誤診為淋巴結轉移，目前國國內外共報道約30余例患者[1]。1899年，Warthin首先報告2例乳腺癌并發腋下淋巴結結核病例[3]。Kaplan等報道14 742例乳腺癌患者中,僅有28例同時存在乳腺結核,但未明確表明乳腺癌并發腋下淋巴結結核的病例。胡作軍等報告了1994～2007年的8例該類患者。結核和惡性腫瘤發生的先后順序難以界定，惡性腫瘤導致的免疫抑制更易導致結核的發生[2]，高齡、慢性疾病史、營養不良、居住在結核流行地區等是主要的易感因素。腋下淋巴結轉移與否及轉移個數是乳腺癌最重要的預后因子，對后續治療的判定起著決定性作用。乳腺癌患者淋巴結腫大時除考慮淋巴結轉移癌,還應考慮淋巴結結核的可能。乳腺癌合并腋下淋巴結結核患者往往無結核病史，無特異性癥狀及體征，無結核中毒癥狀，術前超聲檢查可顯示腋下淋巴結腫大,但無特異性。X線片如顯示淋巴結鈣化影對淋巴結結核診斷有重要價值,但僅為個案報道，循證醫學依據不足[3]。Yang等[4]曾報道過1例腋下淋巴結結核患者被PET誤診為淋巴結轉移。對于有結核病史或結核密切接觸史的乳腺癌患者,臨床醫師尤其應提高警惕，術前應行PPD或穿刺活檢以防誤診。目前診斷依據術后石蠟切片病理檢查時發現典型結核肉芽腫性改變、干酪壞死伴鈣化而確診。Khurram等[5]認為采用嵌套PCR測定可獲得較高而快速的診斷率,其靈敏度可達90%,特異度達92%。Miller等[6]認為術后確診為乳腺癌合并腋下淋巴結結核的患者抗結核治療是必須的。抗腫瘤治療取決于惡性腫瘤的分期、復發風險、分子分型等因素,但一般認為抗腫瘤藥物的治療會降低機體免疫力,成為結核治療的負面因素。但Kim等[7]認為抗腫瘤化療并不會對抗結核治療造成負面影響，主張同時使用化療及抗結核治療。同時，Huang等[2]認為結核桿菌感染可激活機體的免疫反應,進而激活機體的抗腫瘤反應,對腫瘤的預后產生正面影響,因而贊同術后化療同時合并規范的抗結核治療。本例患者先采取抗結核治療并口服三苯氧胺，抗結核治療結束后使用輔助化療，化療結束后長期口服三苯氧胺，長期隨訪效果良好。

參考文獻：

[1] Akbulut S, Sogutcu N, Yagmur Y. Coexistence of breast cancer and tuberculosis in axillary lymph nodes: a case report and literature review[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011，130(3):1037-1042.

[2] Huang SF, Li CP, Feng JY, et al. Increased risk of tuberculosis after gastrectomy and chemotherapy in gastric cancer: a 7-year cohort study[J]. Gastric Cancer, 2011,14(3):257-265.

[3] Fujii T, Kimura M, Yanagita Y, et al. Tuberculosis of axillary lymph nodes with primary breast cancer[J]. Breast Cancer, 2003,10(2):175-178.

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[5] Khurram M, Tariq M, Shahid P. Breast cancer with associated granulomatous axillary lymphadenitis: a diagnostic and clinical dilemma in regions with high prevalence of tuberculosis[J]. Pathol Res Pract, 2007,203(10):699-704.

[6] Miller RE, Salomon PF, West JP. The coexistence of carcinoma and tuberculosis of the breast and axillary lymph nodes[J]. Am J Surg, 1971,121(3):338-340.

[7] Kim DK, Lee SW, Yoo CG, et al. Clinical characteristics and treatment responses of tuberculosis in patients with malignancy receiving anticancer chemotherapy[J]. Chest, 2005,128(4):2218-2222.

(收稿日期：2015-11-30)

doi：姜軍,趙君慧,郭新建 (青海大學附屬醫院,西寧 810001)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.043

基金項目：青海省衛生計生科研指導性計劃課題(2014-0928)。