顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)42例療效觀察

陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科(榆林719000)

張石軍　劉玉剛　曠建剛▲　劉　龍　劉　鵬　任　濤　雷治平　史馬龍

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顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)42例療效觀察

陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科(榆林719000)

張石軍劉玉剛曠建剛▲劉龍劉鵬任濤雷治平史馬龍

目的：探討在精索靜脈曲張患者中應(yīng)用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療方案的療效。方法：對42例精索靜脈曲張患者實(shí)施顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，并觀察患者的臨床療效。結(jié)果： 42例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間為85～184 min，平均131.07±17.5min；住院時(shí)間為4～6d，平均5.1±0.2d。1例出現(xiàn)短期的陰囊壁水腫，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，均未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮，無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)鞘膜積液等并發(fā)癥。結(jié)論：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果確切，并發(fā)癥少。

主題詞精索靜脈曲張/外科學(xué)顯微外科手術(shù)顯微鏡檢查

精索靜脈曲張為常見的男科疾病之一，發(fā)病率約占男性人群的 10%～15%,由于精索靜脈叢與包繞精索的蔓狀靜脈擴(kuò)張,所以極易誘發(fā)血管性精子障礙,給男性的生活質(zhì)量與生殖健康帶來了嚴(yán)重的影響[1]。我院泌尿外科于2015年3月至2015年12月對42例精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我院泌尿外科完成的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)住院患者 42 例，年齡19～40歲，平均29.2±3.3歲。病程3個(gè)月至9年，平均4.1±0.9年，單側(cè)精索靜脈曲張31例，雙側(cè)11例，除服兵役體檢發(fā)現(xiàn)的5例無明顯癥狀外，其余37例均因男性不育癥或陰囊墜脹不適就診而發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，所有患者均為原發(fā)性精索靜脈曲張，按照WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為中度30例，重度12例。

2手術(shù)方法所有患者均使用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，留置F16號(hào)導(dǎo)尿管，腹部及會(huì)陰區(qū)常規(guī)無菌消毒，鋪無菌手術(shù)巾單。取患側(cè)腹股溝外環(huán)口下切口，長約3～4cm，逐層切開皮膚淺深筋膜，牽拉顯露切口，找到精索，分離精索外筋膜，將睪丸提出至體表，結(jié)扎擴(kuò)張的睪丸引帶靜脈，將睪丸還納至陰囊內(nèi)，置入顯微鏡，在8～10倍顯微鏡下切開提睪肌筋膜，并結(jié)扎粗大的提睪肌靜脈、保護(hù)提睪肌動(dòng)脈，打開精索內(nèi)筋膜，注意保護(hù)淋巴管，鈍性分離出輸精管及其血管，用膠條遮蓋保護(hù)。仔細(xì)分離并結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈及其交通支，在較粗大及較多的靜脈下仔細(xì)找到睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)予以保留。保留輸精管周圍的營養(yǎng)血管，輸精管周圍如有大于 1mm 的靜脈應(yīng)予以結(jié)扎。在結(jié)束手術(shù)之前應(yīng)僅剩下睪丸動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、輸精管和周圍營養(yǎng)血管及小于 1mm 的細(xì)小靜脈。檢查無靜脈遺漏、無活動(dòng)性出血后后逐層關(guān)閉切口。如雙側(cè)均病變同法處理對側(cè)。

結(jié)　果

42例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間85～184min，平均131.07±17.5min；住院時(shí)間為4～6d，平均5.1±0.2d。患者在手術(shù)完成后第2天就能夠下床活動(dòng)，出院時(shí)進(jìn)行體檢，結(jié)果表明曲張靜脈消失或明顯縮小。1例出現(xiàn)短期的陰囊水腫，所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，無失訪病例，行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮，無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)鞘膜積液等并發(fā)癥。

討　論

臨床將精索靜脈曲張分為三度：重度、中度、輕度。因輕度精索靜脈曲張目前缺乏客觀的診斷依據(jù)，本組全部為重、中度患者，已排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。大部分患者日常生活和工作中沒有任何癥狀，但在接受當(dāng)兵體檢或因?yàn)椴挥Y體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。少部分患者有陰囊下墜感、睪丸疼痛等，一旦久站、步行時(shí)間過長，就會(huì)加重該癥狀。因解剖因素左精索靜脈呈直角回流入左腎靜脈，所以精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè),在青壯年男性中,精索靜脈曲張發(fā)生率約為15%,目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率約占40%,最近研究發(fā)現(xiàn)：青春期前的男童發(fā)生精索靜脈曲張的概率約為2%～11%,青春期后增加至15%～16%,輕度及部分中度患者可采用藥物治療,中重度患者采用手術(shù)治療,效果明顯[2]。目前因精索靜脈曲張而導(dǎo)致不育的機(jī)制尚不完全清楚，可能與腎毒性物質(zhì)反流、代謝廢物聚集、陰囊內(nèi)高溫、氧化應(yīng)激等有關(guān)[3]。

目前對于精索靜脈曲張的手術(shù)治療包括傳統(tǒng)包括經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后集束結(jié)扎精索靜脈、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)；隨著國內(nèi)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，近幾年來，顯微外科技術(shù)在男科逐步開始應(yīng)用，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)逐漸增多。且顯微鏡下經(jīng)腹股溝徑路或經(jīng)外環(huán)下徑路精索靜脈結(jié)扎術(shù)得到推崇[4]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，顯微鏡下精索靜脈曲張手術(shù)術(shù)后精液改善程度和配偶懷孕率要高于腹腔鏡下手術(shù)病例[5]，而且睪丸鞘膜積液、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要明顯減低。Diegidio 等[6]對 1995～2011 年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，對比研究不同手術(shù)治療方式后的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)明顯優(yōu)于其他外科手術(shù)方式。顯微鏡下能準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，防治睪丸萎縮的產(chǎn)生。國外兩項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果均顯示顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)比腹腔鏡和開放手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率和更好的精液質(zhì)量改善效果[7，8]，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的最佳方法。在本研究中，有1例術(shù)后兩天出現(xiàn)陰囊壁水腫，1月后水腫消失，所有42例術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，無1例失訪，行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮，無復(fù)發(fā)，無鞘膜積液等并發(fā)癥。

總之，我們認(rèn)為顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是一種復(fù)發(fā)率極低，并發(fā)癥小的安全可靠的手術(shù)方式。

[1]馬瑞.地奧司明對精索靜脈曲張患者精索靜脈內(nèi)徑改變臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015， 44(11)：1535-1537.

[2]咼林杰，李成龍，熊鷹，等.腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29(10)：918-920.

[3]Wein A,Kavoussi LR, Novick AC,etal.Campbell-Walsh Urology[M]. Hiladelphia： Elsevier Saunders,2012:648-587．

[4]史慶，祝海，王新生，等.顯微鏡下精索靜脈曲張3種手術(shù)效果的對比研究(附120例報(bào)告)[J].中華男科學(xué)雜志，2013, 19 (10):931-934.

[5]彭靖，龍海，袁亦銘，等.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014, 46 (4):541- 543.

[6]Diegidio P,Jhaveri JK,Ghannam S,etal.Review of cureent varicocelectomy and their outcomes[J].BJU Int,2011,108 (7):1157-1172．

[7]Baazeem A,Belzile E ,Ciampi A,etal.Variocele and male factor infertility treatment:a new meta-analysis and review of the role ofvaricocele repair[J].Eur Urol,2011,60(4):796-808.

[8]Abdel-Meguid TA,Al-Sayyad A,Tayib AA. Does varicocele repair improve male in fertility an Evidcnce-Based perspective from a randomized,controlled trial [J]. Eur Urol,2011,59(3):455-461.

(收稿：2016-03-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.021