楊廉方治療眩暈經驗淺析

廖成榮，程　序，劉明懷，劉燦容，楊英姿，李艷景，李思璇，孫　曦

（1.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江408300；2.西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

老中醫經驗

楊廉方治療眩暈經驗淺析

廖成榮1，程序1，劉明懷1，劉燦容1，楊英姿1，李艷景1，李思璇1，孫曦2

（1.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江408300；2.西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

楊廉方老中醫認為眩暈病位在頭竅，與肝脾腎關系尤為密切；病機上強調“無痰不作眩”、“無風不作眩”、“無虛不作眩”、“無瘀不作眩”這四大致眩因素，治療上分虛、實兩類，虛者予以調養心脾，養血止眩，或滋補肝腎，濡養止眩；實證予以祛除痰濕，平肝潛陽、清熱熄風或活血通絡，化瘀止眩，并給予相應藥物治療，療效顯著。

楊廉方；眩暈；經驗

楊廉方系重慶市墊江縣中醫院主任中醫師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室導師，從事臨床工作50余年，在治療臨床常見病、多發病方面頗有心得。筆者跟師臨床學習中，發現楊老在治療眩暈病方面頗有心得及見解，現介紹如下。

眩暈是指清竅失養而出現頭昏、眼花為主癥的一類病癥。具體而言，眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭昏甚或感覺自身或外物旋轉，兩者常同時出現，嚴重影響患者生活質量［1］。

1　病因病機

《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為眩暈與肝關系最為密切。《丹溪心法·頭眩》中強調“無痰則不作眩”，提出痰水致眩學說。《景岳全書·眩運》指出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二耳”，強調無虛不作眩。《醫學正傳·眩運》謂“眩運者，中風之漸也”，指出其預后情況。楊老通過多年臨床體會，指出治療不能偏倚，應根據患者情況靈活選用治法，同時也強調以“無痰則不作眩”、“無風不作眩”、“無虛不作眩”、“無瘀不作眩”這四大致眩因素為治病綱要。他認為，眩暈的發生多與情志不遂、年高腎虧、病久體虛、飲食不節及跌仆損傷，瘀血內阻有關；病位在頭竅，與肝脾腎關系尤為密切；病性不外乎虛、實兩類，虛者又需辨清脾虛、肝腎不足、血虛的偏倚，實證應辨清痰濁、風火、瘀阻的不同。

2　辨治經驗

2.1 無痰不作眩，治應著力祛痰

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”指出精微乃脾之所化，依賴肺之宣發，腎之氣化，借三焦為通道運行周身，從而發揮其濡養臟腑、四肢百骸的作用。若飲食不節、嗜酒肥甘、饑飽勞倦傷于脾胃，導致脾胃虛弱，精微運化失常，進而聚變生濕生痰，痰濕中阻，濁陰上擾，蒙蔽清竅，發為眩暈；或素體脾虛濕盛，中焦升降失常，濕阻氣機，郁久化火，灼津為痰，痰夾濁氣上擾清竅，發為眩暈。臨床表現為頭昏、頭重，或伴視物旋轉，如坐舟車，甚至不能站立，惡心嘔吐，晨起尤甚，胸悶惡心不欲食，或伴口苦，大便黏膩，小便正常或黃，舌苔白厚或黃膩，脈弦或滑數。楊老指出，本證型雖發病與脾關系密切，但痰濕為病理產物，治療應以祛除痰濕為主，這與趙惠琴等［2］提出的痰為眩暈發病的核心病理因素的觀點相一致。如偏于痰濁中阻，則選用半夏白術天麻湯合四君子湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，太子參30g，白術18g，茯苓（或土茯苓）18g，陳皮12g，法半夏8g，澤瀉10g，山楂18g，決明子18g，麥芽15g，甘草6g等。或借鑒高新彥用補中益氣湯合半夏白術天麻湯加減［3］。藥用生黃芪30g，黨參15g，法半夏12g，白術20g，天麻15g，當歸15g，葛根18g，陳皮12g，茯苓18g，升麻8g，柴胡6g，三七3g，炙甘草6g等。如偏于痰濕化熱，則選用黃連溫膽湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，黃連10g，陳皮12g，法半夏8g，白術18g，茯苓18g，枳殼12g，竹茹10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g等。

2.2 無風不作眩，治當平肝息風

肝為風木之臟，將軍之官，罷及之本，肝藏血、主疏泄，主謀慮。在體合筋、開竅于目，在液為淚，在志為怒，在聲為呼。筋、目之病為肝所主，肝為風木之臟，內寄相火，肝體陰而用陽，主升主動，憂郁或惱怒太過，肝失疏泄，郁結化火，肝陰耗傷，肝風內動。上擾頭目，而致眩暈，故《素問·至真要大論》謂“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐”。臨床表現多為頭昏，甚至昏眩，或頭脹痛，口苦，面紅，性情急躁易怒，失眠多夢，大便干結，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數。應以平肝潛陽、清熱熄風為治法。選用天麻鉤藤飲加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，石決明30g，梔子10g，柴胡18g，白芍18g，黃芩10g，茯神30g，懷牛膝15g，夏枯草30g，菊花15g，杜仲15g，續斷15g，甘草6g等。

2.3 無虛不作眩，治以補虛安中止眩

心脾兩虛致眩，調養心脾止眩。《靈樞·口問》指出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目眩。”患者或因脾胃虛弱、飲食不節，或因久病體虛、氣血不足，或因思慮勞心、耗傷心血，導致心脾氣血虧虛、腦失所養，發為眩暈。臨床表現為頭暈，甚至視物模糊，勞累后誘發或加重，面色萎黃，乏力懶言，或伴心慌，夜間休息差而多夢，納食差，大便稀溏，小便正常。舌淡苔白，脈細無力。楊老擬調養心脾，養血止眩之法。根據證型偏倚，分兩型治療。如果偏于心脾兩虛，則用生脈散合歸脾湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，黃芪30g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，當歸15g，麥冬18g，五味子8g，甘草6g。龔寧［4］用歸脾湯治療心脾兩虛、氣血不足之眩暈療效顯著。如果偏于血虛，則養血止眩。選用當歸芍藥散合生脈散加減。藥用太子參30g，黃芪30g，當歸15g，雞血藤30g，熟地黃18g，川芎10g，白芍18g，茯苓18g，白術18g，澤瀉10g，甘草6g。李淑芬［5］用當歸芍藥散加減治療血虛眩暈，取得良好效果。

肝腎不足致眩，滋補肝腎為要。肝主血，主疏泄，腎藏精，主骨生髓，通于腦，兩者正常，則髓海充足；若年老腎虧，或房勞過度、體弱多病，導致腎精不足，髓海空虛，腦失其養，發為眩暈。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《醫學從眾錄·眩暈》曰：“腎主藏精，精虛者腦海空而頭重。……乙癸同源，治腎之所以治肝，治肝及所以熄風……”臨床表現多為眩暈，病程較長，反復發作，腰膝酸軟，多夢健忘；或伴耳鳴，遺精，女子月經不調；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數。治應滋補肝腎，濡養止眩。牛振英等［6］指出六味地黃湯加減治療肝腎陰虛型眩暈效果較好。選用杞菊地黃湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，枸杞子18g，菊花15g，熟地黃15g，山茱萸15g，山藥18g，茯苓18g，澤瀉10g，牡丹皮10g，甘草6g。

2.4 無瘀不作眩，治應化瘀通絡止眩

楊老指出，瘀血可致眩暈，由于氣虛、氣滯、外傷等因素均可導致血行不暢，出現瘀血內阻、血行不暢、瘀阻腦腑；或瘀血隨血脈流行腦與精髓，使清竅被蒙；或瘀血內阻，氣血無法上注于頭，腦失所養，則發為眩暈。心主神明，若血瘀氣逆，并走于上，擾亂心神亦可致眩暈。《仁齋直指方》提出“瘀滯不行，皆能眩暈”，《醫家必讀》提出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，《醫林改錯》指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。表現為頭昏，頭痛，失眠健忘，面唇發紺，舌質黯有瘀斑，脈弦澀。楊老擬定活血通絡，化瘀止眩之法。選用四逆散合血府逐瘀湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，白芍30g，桃仁10g，紅花8g，當歸15g，生地黃18g，川芎15g，懷牛膝15g，柴胡18g，枳殼12g，甘草6g。

3　典型案例

姜某，男，68歲。2015年8月17日初診。發作性頭昏5年余，加重伴左側肢體乏力1天。5年前無明顯誘因出現頭暈，持續1～2min即緩解，無耳鳴及聽力減退，癥狀時發時止，后發作時間逐漸延長，近1年來終日昏沉感，多次于某醫院就診，診斷為“高血壓病 3級 極高危”，給予硝苯地平緩釋片20mg qd口服后血壓正常，但頭昏諸癥無明顯改善。形體肥胖，頭昏、頭重，嚴重時視物模糊，無旋轉，胸悶，口苦，口臭，納呆，大便偏干，兩日一解，小便黃而頻。舌苔黃厚膩，脈弦滑。既往有高血壓病史10余年，最高血壓186/122mmHg，近2年規律服用降壓藥物，血壓控制良好，否認其他病史。嗜食辛辣及肥厚之品。行顱腦CT檢查示雙側基底節區腔隙性腦梗死。頸部彩超示雙側頸動脈粥樣硬化樣改變。中醫診斷為眩暈。辨證為痰濕中阻，郁而化熱，上蒙清竅，清陽不升。治法為清熱化痰祛濕，健脾和胃止眩。給予黃連溫膽湯加減。藥用天麻18g，鉤藤30g，黃連10g，陳皮12g，法半夏8g，白術18g，茯苓18g，枳殼12g，竹茹10g，藿香10g，佩蘭10g，葛根18g，丹參15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎600mL，分3次服。囑繼續規律服用降壓藥物、清淡飲食。2015年8月25日二診，口苦、口臭基本消失，頭暈、胸悶癥狀明顯緩解，納食改善，大小便正常。舌苔薄黃微膩，脈弦。一診方去藿香、佩蘭、冬瓜子，加瓜蔞皮18g。7劑，日1劑，煎服法及囑托同前。2015年9月10日三診，服藥后癥狀持續緩解，故自行于當地藥店取3劑以鞏固，諸癥基本消失。囑停用藥物，予清淡易消化飲食。

4　結　語

楊廉方老中醫強調“無痰則不作眩”、“無風不作眩”、“無虛不作眩”、“無瘀不作眩”，治療上分虛、實兩類。虛者予以調養心脾、養血止眩，或滋補肝腎、濡養止眩；實證予以祛除痰濕、平肝潛陽、清熱熄風，或活血通絡、化瘀止眩。臨證靈活運用，屢獲佳效。

［1］ 周仲瑛.中醫內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：297.

［2］ 趙惠琴，王中琳.眩暈尤重治痰淺識［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（21）：7-8.

［3］ 廖成榮，徐曉紅，高新彥.高新彥教授運用補中益氣湯加減治療內科雜癥經驗探析［J］.四川中醫，2014，32（1）：27—29.

［4］ 龔寧.歸脾湯治療眩暈40例療效觀察［J］.四川中醫，2003，21（3）：39.

［5］ 李淑芬.當歸芍藥散加減治療血虛眩暈68例［J］.中國中醫急癥，2011，20（8）：1342.

［6］ 牛振英，王亮.六味地黃湯加減治療肝腎陰虛型眩暈38例［J］.實用中醫藥雜志，2015，31（5）：402.

R271.917.5

B

1004-2814（2016）10-1014-02

2014年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教發［2014］20號）

劉明懷

2016-05-11