集束化護理策略在降低腹膜透析患者感染發生率中的應用

張　燕, 王加鳳, 卜　玲, 李　婷

(揚州大學臨床醫學院 腎內科, 江蘇 揚州, 225001)

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集束化護理策略在降低腹膜透析患者感染發生率中的應用

張燕, 王加鳳, 卜玲, 李婷

(揚州大學臨床醫學院 腎內科, 江蘇 揚州, 225001)

目的探討集束化護理策略在降低腹膜透析患者感染發生率中的作用。方法選取2013年1—10月50例腹膜透析患者設為對照組，實施常規護理；選取2013年11月—2014年10月66例腹膜透析患者設為試驗組，實施集束化護理。分析集束化護理對腹膜透析患者感染發生率的影響。結果實施集束化護理后，腹膜透析感染發生率從30.0%下降到7.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對腹膜透析患者實施集束化護理策略可大大減少感染的發生。

腹膜透析; 集束化護理; 循證護理; 感染

腹膜透析是現代腎臟替代治療的主要手段之一，有著對殘腎功能保護好、操作簡便、透析效率高、可居家治療等獨特優勢，目前已在世界各地廣泛開展。然而由于操作者依從性差、無菌觀念薄弱、操作不規范等原因，腹膜透析相關性感染的發生率高，文獻[1-3]報道腹膜透析相關性感染可導致15%～18%的導管移除率和2%～3%的病死率，是導致腹膜透析患者退出治療的直接因素[4]，如何加強腹膜透析患者管理，從而降低感染發生率，是臨床護理工作的重點和難點。本研究對66例住院及門診患者進行目標性監測，并實施集束化護理，取得了一定效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1—10月本院收治的50例腹膜透析患者設為對照組，男31例、女19例，年齡20～75歲，平均(47.50±3.86)歲，急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分(21.7±7.2)分，臨床肺部感染(CPIS)評分(3.8±1.7)分；選擇2013年11月—2014年10月本院收治的66例腹膜透析患者設為試驗組，男38例、女28例，年齡22～78歲，平均(50.45±4.26)歲，APACHEⅡ評分(22.4±6.3)分，CPIS評分(4.1±1.6)分。納入標準: ① 腎小球濾過率(GFR)<10 mL/min，GFR按照MDRD公式計算; ② KT/V≥1.7，透析充分; ③ 規律腹膜透析時間>3個月，每天使用3～4袋透析液，夜間不留腹; ④ 愿意參與本研究。排除標準: ① 資料不全及不愿配合者; ② 有其他感染性炎癥疾病，如肺部感染、尿路感染等; ③ 伴有其他急性合并癥(如急性心肌梗死、心腦血管性疾病等)的患者。本研究獲得本院倫理委員會批準，2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS評分等方面比較無統計學差異(P>0.05)，表明實施集束化護理前后2組人員具有可比性。

1.2方 法

對照組實施傳統護理方法，其感染發生率作為基線數據，試驗組實施集束化護理，比較2組感染發生率。

1.3集束化護理

1.3.1成立集束化護理干預小組：采用頭腦風暴法，對腹膜透析患者發生感染行根本原因分析，找出末端原因并對全部末端原因進行論證、確定。得出主要原因為: ① 護士培訓管理不到位，培訓人員水平不一致，培訓形式單一; ② 患者無菌觀念差，依從性差; ③ 操作人員不固定，操作隨意; ④ 家庭腹透環境不符合要求; ⑤ 隨訪機制不完善。護理人員針對以上原因采取針對性護理干預措施。

1.3.2加強腹膜透析護士培訓管理：病區選拔出2名專業能力強的護士外出進修學習，回來后組建腹膜透析中心，專門負責腹膜透析患者的培訓管理工作，并制定腹膜透析患者培訓路徑。臨床路徑第1天(手術前1 d)，講解無菌技術，教會患者七步洗手法；第2天(手術當日)，指導安全正確換液操作；第3天，腹膜透析出口及隧道護理；第4天，實施腹膜透析治療后生活指導和注意事項，如洗澡、運動、飲食等；第5天，指導患者如何保持透析充分性和最佳治療狀態；第6天，指導患者預防腹膜透析治療相關并發癥方法、腹膜透析液儲存及訂貨流程；第7天，操作者考試，合格方能出院，并講解出院后注意事項等。

1.3.3強化患者的無菌觀念：嚴格遵守操作規程，在洗手池處張貼六步洗手示意圖，訓練和培養操作者良好的行為習慣，如佩戴口罩時須將鼻子遮住，不得外露，避免隨意動作如摸臉、捋頭發等。

1.3.4操作者相對固定：強調患者是最佳操作者，如因病情限制不能自行操作時，應固定操作者，操作者必須接受專科護士的規范化培訓，考試合格后方能單獨執行操作。定期檢查操作者操作是否規范，并將患者在透析過程中可能出現的問題編輯成幻燈片放映，以提醒、督促、鼓勵患者嚴格遵守操作規程。

1.3.5加強家居透析環境的管理：患者出院前，幫助患者家屬將家居環境進行改造，準備寬敞明亮的操作場所，保持室內空氣流通，家中不能飼養寵物等；配備紫外線燈，操作前半小時開啟紫外線燈，待空氣消毒后方可進入實施操作。

1.3.6建立出院后分級隨訪制度：依據病情嚴重程度、患者依從性、有無并發癥等分為3級。1級患者病情不穩定，出現電解質紊亂如高鉀、高鈣血癥等；2級患者依從性差、家庭支持差等；3級患者為透析充分，依從性好，病情平穩。明確分級隨訪標準，對1級重患者開通24 h熱線電話隨時咨詢，每1～3 d電話隨訪，每周門診檢查，2周內家訪；對2級高危患者開通24 h熱線電話隨時咨詢，每周1次電話隨訪，每2～4周門診檢查，1個月內家訪；對3級患者以常規教育為主，每月1次電話隨訪，3個月1次門診檢查。

1.4統計學方法

采用SPSSl7.0軟件包進行數據分析，正態性分布數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態性分布數據以中位數(25%分位數～75%分位數)表示，組間比較采用非參數檢驗；分類數據以率(百分比)表示，組間率的比較采用 Pearson χ2檢驗，組內率的比較采用 Fisher 精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

對照組腹膜透析患者感染發生率為30.0%(15/50)，試驗組為7.5%(5/66)，2組比較，試驗組感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明集束化護理后腹膜透析患者腹膜炎發生率明顯降低。觀察不同部位感染發生率，如腹腔感染、隧道感染、創口感染，試驗組均優于對照組，但由于樣本量小，分析無統計學差異。

3　討　論

腹膜透析是慢性腎功能不全終末期患者的腎臟替代主要療法之一，操作大多為居家獨立進行，由于培訓管理不到位、操作者無菌觀念薄弱、操作不規范，腹膜透析相關性感染的發生率高，影響了腹膜透析的廣泛應用[5-6]。據研究[7]統計，50例腹膜透析患者中有14例并發感染，占總腹透人數的28%，其中由于沒有執行正規操作而導致感染者占85.7%; 本院腹膜透析中心感染發生率30.0%，其中由于患者違反無菌操作原則導致感染的占86%，這可能與本腹膜透析中心覆蓋面為蘇北地區，患者絕大多數為農民，受教育程度低、家庭環境差、無菌觀念差和隨訪不及時等因素有關。感染的并發增加了患者的醫療費用，影響了患者的生活質量，甚至會威脅患者的生命。實踐[8-10]證明，集束化護理理策略有效降低了腹膜透析患者的感染發生率，而腹膜透析感染是可以有效預防的。集束化護理是集合一系列循證護理措施來處理某種難治的臨床疾患，運用循證醫學，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理、培訓等措施集合起來，使患者在住院時、出院后能得到連續、無縫隙的護理和處置，集束化護理的每個因素都經臨床證實能改善患者結局，國外應用集束化治療和護理取得了很好效果[11]。本研究顯示，行集束化護理后，腹膜透析感染率從2013年1—10月的30.0%下降到2013年11月—2014年10月的7.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。實施集束化護理后，行腹膜透析的患者總例數增加，而發生感染的例數反而減少，不同部位的感染發生率也明顯降低，說明執行集束化護理可以顯著降低腹膜透析患者的感染率。

集束化護理強調嚴格持續執行集束化措施中的每一項，而不是間斷執行或只選擇其中一兩項措施來執行，共同實施比單獨執行更能改善患者結局[12]。出院后患者隨訪追蹤的及時性顯得非常重要，患者出院后1個月內依從性都比較好，稱之為蜜月期，但蜜月期后，患者往往對規范操作越來越不重視，依從性越來越差，有研究[13-15]指出隨訪未達標患者的死亡風險是隨訪達標患者的3.7倍。本研究中，腹膜透析護士在人力資源有限的情況下建立了患者分級隨訪制度，病區采取分級隨訪方法，及時發現患者的衛生狀況、透析環境、操作過程中存在的問題并給予糾正，同時實施感染預防知識的健康教育，使操作者認識和了解不正確操作的危害、采取正確腹膜透析操作的重要性，從而大大提高操作者依從性，有效降低腹膜透析患者感染發生率，在患者出院隨訪過程中發揮了很好的監督作用。

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Application of bundle nursing strategy in reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis

ZHANG Yan, WANG Jiafeng, BU Ling, LI Ting

(DepartmentofNephrology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo explore the effect of bundle nursing strategy on reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis. MethodsFifty patients with peritoneal dialysis from January to October in 2013 were designed as control group and treated with routine nursing. Sixty-six patients with peritoneal dialysis from November 2013 to October 2014 were designed as experimental group and treated with bundle nursing. Influence of bundle nursing on infection rate was analyzed. Results After implementation of bundle nursing, the infection rate of peritoneal dialysis decreased from 30% to 7.5% (P<0.05). Conclusion Implementation of bundle nursing for patients with peritoneal dialysis can significantly decrease the incidence of infection.

peritoneal dialysis; bundle nursing; evidence-based nursing; infection

2015-12-08

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-029-03

10.7619/jcmp.201610010