綜合肺功能監測和訓練在降低頸脊髓損傷患者肺部感染發生率中的應用

彭玉慧, 張子鳳

(南京醫科大學第一附屬醫院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

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綜合肺功能監測和訓練在降低頸脊髓損傷患者肺部感染發生率中的應用

彭玉慧, 張子鳳

(南京醫科大學第一附屬醫院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

肺功能訓練; 頸髓損傷; 呼吸道管理; 肺部感染

頸脊髓損傷患者受傷后由于自主神經系統紊亂，副交感神經功能活躍，致氣管、支氣管內壁分泌物增多，肺內血管擴張、充血和支氣管平滑肌收縮，使呼吸的通氣功能減弱，同時，頸脊髓損傷節段越高患者呼吸肌力量越不足，呼吸費力，使呼吸道的阻力相應增加，Jackson等[1]報告，頸脊髓損傷患者早期死亡常見原因為肺部感染和呼吸功能衰竭。因此，實施有效的呼吸道管理，減少頸脊髓損傷患者并發肺部感染的機會，對改善患者預后和降低病死率至關重要[2-4]。本院脊柱外科自2013年對頸脊髓損傷患者在常規護理模式的基礎上實施綜合肺功能監測和訓練，取得了較好成效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月—2015年9月在本院骨科住院的所有頸脊髓損傷患者。納入標準：擇期手術者，年齡<85歲，意識清楚，無智力障礙，無精神疾病，能進行交流；術前無嚴重心、肺、腎功能障礙；患者知情同意，自愿參加。排除標準：肺部挫傷；依從性差，不配合治療和護理者。對所有頸脊髓損傷患者在原有的加強環境管理、定時翻身叩背、加強手衛生和霧化吸入的護理基礎上，采用綜合肺功能監測和訓練。

1.2方 法

1.2.1護理評估: ① 入院時監測患者生命體征，評估患者四肢感覺、活動肌力、自理能力等情況，以便針對性指導患者進行呼吸訓練。② 輸入被測患者的年齡、性別、身高，計算肺活量預計值。③ 用峰速儀和深呼吸訓練儀簡易測量患者的肺活量實測值，同預計值比較。④ 計算，肺功能恢復指數=實測值/預計值×100%。

1.2.2早期綜合干預肺康復鍛煉: ① 每班聽診肺部有無干濕啰音，結合測量的體溫、血常規、胸片和血氣分析結果，早期發現潛在的肺部感染病情變化，為醫生選擇治療方案提供依據。② 每天鼓勵并協助患者翻身叩背、有效咳嗽4次，每次有節律數到10個。③ 加強手衛生和口腔護理，3次/d。④ 體位護理，病情允許可戴頸托或頭頸胸自助具變換體位，側臥位，床頭抬高30°，術后早期戴頭頸胸自助具，按照體位改變流程改變體位。⑤ 加強腸道管理，腹部主動或被動順時針按摩5～10 min，2次/d，減少腸脹氣，有利呼吸。⑥ 加強主動和或被動擴胸抱球運動，有利氣體交換。

1.2.3使用綜合干預肺功能的輔助器械: ① 矽膠拍背器。運用震蕩和叩擊相結合原理[5], 對患者進行力量均勻、頻率穩定的舒適叩背，避免手工叩背時力量的隨意性。時間安排在10∶00、16∶00、20∶00進行，每次10個并鼓勵患者主動有效咳嗽，結束后使用吹氣球或深呼吸訓練儀進行肺康復鍛煉。② 吹峰速儀和氣球。這是有效增加患者深呼吸的一種主動方法，每次測試前，將峰速儀紅色指針撥到刻度最低處，囑患者盡量吸足氣，然后咬住接口處，注意嘴唇四周不漏氣，然后用力將氣一下子吐盡；將紅色指針所指刻度數值記錄下來，這就是最大呼氣流量值，連續測量3次，取3次測試中的最大呼氣流量值，連同日期、時間一起記錄，然后將每天所測得最大呼氣流量值用曲線連接起來，每日記錄3次，時間為9∶00、16∶00、20∶00。每次測量完，再安排患者進行吹氣球練習，達到增加肺活量的目的。練習時將氣球吹得盡可能大，然后放松5～10 s，重復進行，每次10～15 min, 3次/d[6]。測量患者吹大的氣球直徑與風速儀測得呼氣最大流量值相對應值，初步評估患者肺功能情況，為采取治療和護理措施提供依據。肺活量<5 mL者，肺部感染率達90%～100%，預后比較差，故加強心理護理尤為重要，應鼓勵患者盡力吹氣球，并使患者有一直觀感覺，即還能將氣球吹起來并激勵每天吹大1 cm，就有希望活下來。③深呼吸訓練儀。該訓練儀可以監測肺活量，并促進有效深呼吸，使肺部充分擴張，排出痰液，增加肺部氣體交換，減輕心臟負擔[7]。使用方法：患者平臥或側臥，護士協助指導肌力達3級以上的患者，一手固定吸管，一手將呼吸練習器直立握好(肌力3級以下患者，由護理員或家屬固定和握好)。調整呼吸練習器指標的刻度，先由嘴慢慢吐氣后，雙唇緊閉含住呼吸訓練器之口含片，以平穩之速度由嘴緩慢吸氣，使呼吸練習器內的浮盤被吸上來。當浮盤到達指標刻度時，可先暫停呼吸讓浮盤停留約1 s后，再由嘴緩慢吐氣。每次吸氣以達到指標刻度為準，可逐日依體力所能承受的程度漸漸調高刻度，增加吸氣量。練習時若有頭暈、心動過速、胸悶、口唇發麻現象，可能是換氣過度，宜暫停休息至情況恢復再練習。使用呼吸訓練器4次/d，15 min/次，間隔最少10 min。

1.3效果評價

采用自身對照分析方法，患者接受一系列綜合干預分別在3 d、1周和出院前不同時間點進行呼吸功能簡易測量，了解患者肺功能改善情況和有無肺部感染征象。肺部感染征象: ① 咳嗽、咳痰、呼吸深快; ② 存在肺部啰音; ③ 發熱，體溫超過37.5 ℃; ④ X線顯示胸部有炎性浸潤改變; ⑤ 痰液細菌培養呈陽性。出現上述3項以上，可診斷為肺部感染。

2　結　果

根據正常男女性的最大肺活量標準和患者病情，制定訓練計劃并督促執行后，患者在入院1周后基本都能吸氣達到2 000～2 500 mL; 采用銀離子溶液進行口腔護理，使患者舒適度增加。2013年1月—2015年9月本科共收治90例頸脊髓損傷患者，依據肺部感染診斷標準判斷，有12例患者發生肺部感染，發生率僅為13.3%。

3　討　論

頸脊髓損傷除了在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應改變外，患者還存在不同程度肺功能受損[8-9]。Carter RE[10]報道，脊髓損傷平面越高，肺部感染的發生率越高，支配膈肌運動的脊髓受損(C5以上平面)，則肺部感染的發生率可達90%以上。柴翠萍等[11]報道，頸脊髓損傷患者的肺部感染發生率(11/32, 34.3%)明顯高于胸脊髓損傷患者(4/59, 6.8%)和腰脊髓損傷及圓錐馬尾損傷患者(0/29)，久臥者又容易產生墜積性肺炎，一般在1周內便可發生呼吸道感染，吸煙者更會提前發生，傷者可因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管而窒息死亡。

以往對頸脊髓損傷患者常規采用縮唇呼吸、翻身拍背、鼓勵深呼吸、有效咳嗽訓練等方法，但肺部感染發生率仍居高不下，有文獻[12]指出，只采用常規護理措施, 86.67%的患者會出現肺部感染，說明僅依靠常規護理措施是遠遠不夠的。臨床醫護人員可通過呼吸系統的物理檢查、胸部X線片及血液氣體分析等，觀察患者平臥時的呼吸狀態以及唇甲、趾指端的色澤等，而以此為基礎施行的肺容量測定、肺通氣功能測定及實驗室分析，可更全面地反映肺功能概況，進而方便醫護人員采取相應措施來控制肺部感染和恢復患者肺功能。

[1]Jackson A P, Haak M H, Khan N, et al. Cervical spine injuries in the elderly：acute postoperative mortality[J]. Spine, 2005, 30(13): 1524-1527.

[2]賀立新, 熊艷, 梁麗明, 等. 頸髓損傷呼吸道管理研究進展[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(20): 1895-1897.

[3]宋碧英, 李巍. 呼吸功能訓練在頸髓損傷患者中的應用現狀中[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 20(24): 3145-3147.

[4]湯舜鑾, 葉少芝, 李惠卿. 頸椎骨折脫位伴脊髓損傷圍手術期呼吸道管理[J]. 國際護理學雜志, 2015, 34(12): 1665-1667.

[5]劉學民, 王金杏, 王省, 等. 振動排痰機預防頸脊髓損傷患者呼吸系統并發癥的效用[J]. 實用醫藥雜志, 2011, 28(3): 224-225.

[6]張秀華, 吳越. 脊柱外科圍手術期護理技術[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2011: 63-64.

[7]付金英, 田亮, 王元姣. 肺功能訓練器聯合抗阻腹式呼吸訓練對頸髓損傷患者呼吸功能的影響[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 20(11): 1299-1302.

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[9]朱蕾, 劉又寧, 于潤江. 臨床肺功能[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2000: 21-25.

[10]Carter R E. Unilateral diaphragrnatic paralysis in spinal cord injury patients[J]. Paraplegin, 1980, 18: 267-274.

[11]柴翠萍, 謝秀霞. 急性脊柱脊髓損傷患者肺部感染的相關因素分析及預防[J]. 護士進修雜志, 2008, 23(6): 541-542.

[12]付紅英, 李登鳳. 呼吸訓練器降低頸脊髓損傷患者肺部感染的效果觀察[J]. 護理實踐與研究, 2014, 11(8): 59-60.

2015-12-04

張子鳳, E-mail: njzhangzifeng@sina. com

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-169-02

10.7619/jcmp.201610056