1例重度放射性腸炎的外科治療及護理

邵春蘭

(江蘇省泰興市人民醫院 胃腸外科, 江蘇 泰興, 225400)

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護理個案

1例重度放射性腸炎的外科治療及護理

邵春蘭

(江蘇省泰興市人民醫院 胃腸外科, 江蘇 泰興, 225400)

放射性腸炎; 治療; 護理

放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經放射治療后引起的小腸和結、直腸的放射損傷[1], 根據腸道遭受輻射劑量大小、時間長短、發病緩急可分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎在患者放療后數周或數月發生，癥狀短暫，具有自限性，一般都能治愈。如病程持續3個月以上，可轉變成慢性放射性腸炎[2], 其為惡性腫瘤放療后最嚴重的致死性并發癥之一，病程長，病情重，治療困難，主要采取對癥治療和支持治療，但伴腸梗阻、腸瘺、穿孔、腸出血等后期病變時，內科治療無效，應及時行手術治療[3]。本科2014年10月收治1例慢性放射性腸炎患者，經外科治療及護理干預后效果良好，現報告如下。

1　臨床資料

1.1病例資料

患者女，45歲，因“腹脹腹痛伴腹瀉2月余”收住本科。患者18個月前出現陰道不規則流血，檢查出患有宮頸癌，遂入住本院行“腹腔鏡廣泛子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術”，術后予放療、化療處理，既往20年前因“腸壞死”手術，術中考慮廣泛腸壞死，遂關腹，術后患者恢復。2個月前患者無明顯誘因出現腹脹、腹痛，呈鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內容物，腹瀉稀水樣便, 7～8次/d, 無血便、無肛門停止排氣排便，給予對癥治療，效果差，漸感癥狀加重，腹脹腹痛明顯，為進一步治療而收住本科。患者入院體溫36.8 ℃, 脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓92/60 mmHg，查體示體型消瘦，結膜蒼白，腹部平坦，可見陳舊性疤痕，臍周和上腹部有壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，腹水癥(+)，腸鳴音活躍，未及氣過水聲，肛門指撿陰性。輔助檢查: B超提示腹腔腸管擴張，腹水, PET-CT排除腫瘤復發轉移，血紅蛋白80 g/L、白蛋白29 g/L、球蛋白34 g/L，余正常。

1.2治療與轉歸

患者入院后即予禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持、生長抑素抑制消化液分泌等處理，1周后患者腹脹腹痛緩解，繼而在靜脈營養的同時增加腸內營養，予百普力500 mL/d胃管內緩慢滴入，以促進腸黏膜上皮細胞修復，治療過程中患者仍反復腹脹，腹瀉每日達6～7次，并呈進行性加重，考慮患者發生腸腔狹窄、腸梗阻，行泛影葡胺灌腸造影提示結直腸明顯狹窄，口服碘海醇2 h腹部CT提示腸梗阻，腸腔明顯氣液平，繼續考慮為慢性放射性腸炎致節段性腸管狹窄。請南京軍區總院專家會診后建議手術探查，采取硬麻下行破腹探查術，術中見腹腔內滲液約100 mL, 末端回腸約80 cm嚴重粘連于盆腔，管壁色澤蒼白，明顯狹窄，近端小腸明顯擴張，術中診斷為放射性腸炎伴腸梗阻，即行“腸粘連松解+末端回場切除+回腸造口術”，同時留置回盲部造瘺管1根，用于術后腸液回輸，術后積極抗感染，予腸內、外營養支持，腸液回輸，預防和控制各種并發癥，患者術后5個月又成功進行二期手術即回腸造口閉瘺術，術后腸蠕動恢復后繼續以百普力腸內營養3個月，待腸黏膜上皮細胞修復后，適量增加低脂飲食，逐步恢復正常飲食。患者術后隨訪半年，目前精神狀態良好，營養狀況改善，體質量較前上升，各項檢查指標正常，未發生腹痛、腸梗阻，偶有稀便、腹瀉。

2　護　理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：因慢性放射性腸炎反復發作，遷延不愈，患者焦慮抑郁情緒常加重，甚至喪失信心，此時應及時給予情感支持，耐心講解疾病原因和治療方法，使其保持樂觀開朗的精神狀態，配合各項治療與護理計劃的實施[4]。

2.1.2營養支持：由于患者腹痛、腹脹、腹瀉達2個月以上，入院前3個月體質量下降達15%，為糾正低蛋白血癥及貧血，增強對手術的耐受性，圍術期的營養支持是至關重要的。術前主要給予靜脈營養支持，予鎖骨下靜脈留置，補充卡文、電解質、白蛋白等。長期中心靜脈營養，易發生導管膿毒癥、中心靜脈血栓形成、肝功能異常、膽汁淤積等，所以靜脈營養期間要做好中心靜脈置管的觀察和護理，同時監測患者各項生化指標如肝功能、電解質、膽紅素等。

2.1.3術前準備：除常規術前準備外，重要的是還要做好營養支持和心肺功能準備。該患者采用上下樓梯的方式進行身體鍛煉，每日早、晚各1次，每次30 min。

2.2術后護理

2.2.1一般護理：實施胃腸外科常規護理，如病情觀察、引流管護理、體位和活動的管理、疼痛護理、并發癥的觀察護理，同時應加強對患者術后的心理護理，耐心解釋，開導患者，鼓勵患者說出內心感受，將心理護理貫穿于治療護理的全過程[5]。

2.2.2腸內營養護理：該患者術前營養狀況較差，腸管受放射損傷較重，進而采取回腸造瘺、二期腸吻合術，因此術后飲食調理和營養支持不可忽視。一期手術造瘺口排氣排便后，開始配合使用腸內營養，先予生理鹽水鼻胃管內滴注，無不適，即增加百普力500 mL/d, 腸內營養早期，患者由于短腸，腸道吸收不良，回腸造口排出大量消化液，達3 000～4 000 mL/d, 繼而出現精神差、尿少、黃疸，總膽紅素70.5μmol/L, 直接膽紅素46.4 μmol/L，間接膽紅素24.1 μmol/L, 血鈉130 mmol/L, 血鉀3.4 mmol/L, 考慮患者術前長期靜脈營養，術后大量消化液丟失，并發淤積性黃疸，重度營養不良，增加了護理工作的難度，繼續遵醫囑輸血，輸注白蛋白，補充電解質、消化酶，并應用保肝利膽藥物，同時腸內營養百普力增加至1000 mL/d, 并按要求腸液回輸，4周后患者水電解質失衡糾正，肝功能、黃疸指數逐漸恢復，營養狀況有所改善，于是停止靜脈營養，完全行百普力腸內營養，適當增加流質飲食的攝入，直至行二期手術。期間做好腸內營養輸注的護理：① 保持鼻胃管在位通暢，妥善二次固定，防止滑脫、扭曲。② 輸注前后用20 mL生理鹽水沖管，輸注過程中每隔3～4 h沖管1次，防止堵塞[6]。③ 遵醫囑胃管注入消化酶、乳酸菌、保肝利膽等藥物時，應將藥物研碎，充分溶解后注入，防止堵管。

2.2.3造瘺口護理：術后當日開放造瘺口，觀察造口顏色，及時發現造口有無缺血壞死或出血現象。造口周圍皮膚護理：該患者回腸造口術后早期排出膽汁樣液體，質稀，量多，富含消化酶，呈弱堿性，對皮膚腐蝕性強[7]，因此對造口護理提出了更高的要求[8]。患者早期使用康樂保一件式造口袋，但由于患者較瘦，造口周圍皮膚不平坦，造成糞液滲漏，造口周圍皮膚紅腫、破潰，于是改用兩件式凸面造口袋，配合使用3M皮膚保護膜、康樂保護膚粉，采用“三明治”模式，即造口周圍皮膚清潔后，先噴1層3M皮膚保護膜，然后涂1層護膚粉，再噴皮膚保護膜，使破潰皮膚得到充分保護，同時在造口周圍使用防漏膏，阻斷消化液滲漏[9], 收效顯著, 1 d后患者自覺造口周圍疼痛減輕，1周后破潰皮膚基本愈合。此外，實施健康指導，提高患者及家屬的自我護理能力[10]。

2.2.4腸液回輸的護理：一期手術回腸造瘺術后，因大量消化液自造口排出，為防止發生水電解質失衡和營養不良，本科采用的方法是將排出的腸液收集，回輸到遠端腸道，有利于患者內環境的維持，進而恢復腸道消化吸收功能。方法: ① 造口袋內腸液用過濾網過濾至收集瓶內，用輸液器連接回腸造瘺管，滴入遠端腸管，速度40～60滴/min。② 每2～4 h收集腸液1次，過濾后立即回輸，保證新鮮無菌，溫度適宜。③ 所用收集瓶、過濾網、輸注管，每日更換消毒[11]。④ 每2～3 d行腸液細菌培養，有細菌污染不可輸入[12]。⑤ 為減少工作量，指導并協助患者和家屬操作。⑥ 腸液回輸后，患者自肛門排出稀便量及次數較多，應做好肛周護理，便后坐浴。

3　小　結

慢性放射性腸炎是一種病程長、病情重、治療困難的疾病，特別是外科手術困難，并發癥多，對外科醫生而言是一項重大挑戰，對外科護士也是一個嚴峻考驗。 本例患者為慢性放射性腸炎并發腸梗阻，具備外科手術指征，而由于患者術前營養狀況較差，腸管受放射損傷較重，故采用腸造口、

二期腸吻合術[13]，同時配合優質、高效、全面的護理，積極預防和控制各種并發癥，最終使患者得以全面康復。

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[7]殷佳萍, 程孝惠. 1例家族性腺瘤病性息肉病癌變患者圍手術期的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(4): 88-89.

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2015-11-04

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-195-02

10.7619/jcmp.201610068