肌肉衰減綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷指標(biāo)測量方法研究進(jìn)展

周仙杰，李軍，魯飛翔，胡南，劉慶春

(1 武警總醫(yī)院，北京100039；2北京大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心)

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肌肉衰減綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷指標(biāo)測量方法研究進(jìn)展

周仙杰1，李軍2，魯飛翔1，胡南1，劉慶春1

(1 武警總醫(yī)院，北京100039；2北京大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心)

肌肉衰減綜合征是以肌量減少、肌力下降和肌功能減退為主要特征的綜合征。肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是歐洲老年人肌少癥工作組提出的肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過骨骼肌質(zhì)量和肌力及肌功能進(jìn)行診斷。其中骨骼肌質(zhì)量的測定主要有計(jì)算機(jī)X線體層攝影、核磁共振、超聲、雙能X線吸收、生物電阻抗等方法。骨骼肌肌力和肌功能的測定包括握力、步速和下肢肌力。

肌肉衰減綜合征；骨骼肌；骨骼肌肌量；骨骼肌肌力；生物電阻抗；計(jì)算機(jī)X線體層攝影；核磁共振；雙能X線吸收法；握力

肌肉衰減綜合征最早由美國塔夫茨大學(xué)教授Irwin Rosenberg提出[1]，是一種進(jìn)行性的全身廣泛性的骨骼肌纖維體積、數(shù)量和質(zhì)量減少，骨骼肌力量下降、功能減退的綜合征[2]；多伴有結(jié)締組織和脂肪組織增多，患者主要臨床表現(xiàn)為肌力衰退、肌肉松弛、活動(dòng)力下降、皮褶增多、體質(zhì)量及去脂體質(zhì)量降低、爆發(fā)力及握力明顯下降，甚至導(dǎo)致平衡障礙、難以站立、下床困難、頻繁跌倒、骨質(zhì)疏松等[3]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，老年人肌肉衰減綜合征發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前尚無診斷肌肉衰減綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷指標(biāo)測量方法的研究進(jìn)展情況綜述如下。

1　肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以往臨床常用Baumgartner等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI，四肢骨骼肌含量與其身高平方的比值]低于相應(yīng)族群青年人平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或男性RSMI<7.26 kg/m2、女性RSMI<5.45 kg /m2即可判定為患有肌肉衰減綜合征[5]。2010年歐洲老年人肌少癥工作組首次提出了肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級。其認(rèn)為可以通過骨骼肌體積減少、骨骼肌肌力下降、肢體及軀干運(yùn)動(dòng)能力下降來診斷肌肉衰減綜合征，滿足其中2條即可診斷為肌肉衰減綜合征，3條均滿足則為重度肌肉衰減綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)首選步速測定，當(dāng)步速≤0.8 m/s，測定骨骼肌質(zhì)量，如肌量下降，可診斷為肌肉衰減綜合征；當(dāng)步速>0.8 m/s，測試握力(男性30 kg，女性20 kg)，如握力下降則進(jìn)一步測定骨骼肌質(zhì)量，若骨骼肌質(zhì)量下降則診斷為肌肉衰減綜合征。2011年國際肌少癥會(huì)議工作組曾提出，骨骼肌減少癥即肌肉量減少，步速減慢；若男性RSMI≤7.23 kg/m2、女性RSMI≤5.67 kg/m2，伴隨步速<1 m/s即可診斷為肌肉衰減綜合征。但該診斷標(biāo)準(zhǔn)僅評估了骨骼肌肌量，未評估骨骼肌肌力和肌肉功能[2]。因此，國際肌少癥會(huì)議工作組另提出采用骨骼肌指數(shù)(SMI，全身肌量與其身高平方的比值)[6]來診斷肌肉衰減綜合征：正常成年(18～40歲)男性SMI為(7.93±0.93)kg/m2，女性為(6.04±0.62)kg/m2[7]。如果低于正常SMI值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上即可診斷為肌肉衰減綜合征。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差值大小不同可分為Ⅰ類肌肉衰減綜合征(患者SMI在正常成年人參考值的1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi))和Ⅱ類肌肉衰減綜合征(患者SMI低于正常成年人參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)[8]。

2　肌肉衰減綜合征診斷指標(biāo)的測量方法

2.1骨骼肌質(zhì)量的測量方法目前研究和臨床主要用計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT)、核磁共振(MRI)、超聲、雙能X線吸收(DEXA)、生物電阻抗(BIA)等方法測量骨骼肌質(zhì)量。

2.1.1CTCT可精確區(qū)分骨骼、肌肉、脂肪和其他軟組織，通過三維成像技術(shù)測量有效腰椎(第3腰椎)層面肌肉橫截面積，從而對骨骼肌體積和全身去脂體質(zhì)量進(jìn)行評估[1]。L3骨骼肌指數(shù) =L3層面肌肉組織的橫截面積(cm2)/身高(m)，若女性 ≤38.5，男性 ≤52.4，則有可能患肌肉衰減綜合征。劉剛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CT可提供高質(zhì)量的多平面、三維立體圖像，且價(jià)格低廉、無創(chuàng)安全。但 CT無法清晰顯示肌肉層次。同時(shí)有研究顯示CT與正電子發(fā)射斷層顯像(PET)相結(jié)合可以檢測肌肉功能的改變。PET可反映某種以正電子發(fā)射原子標(biāo)記物質(zhì)的生物分布情況。應(yīng)用較多的成像試劑氟代脫氧葡萄糖(FDG)可以圖像形式反映人體不同組織的葡萄糖代謝狀態(tài)差異，在高代謝組織葡萄糖攝取旺盛，F(xiàn)DG-6-磷酸聚集較多。沈海敏等[10]用18F-FDG正電子發(fā)射/計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描成像(PET/CT)，分析并比對22例腰椎間盤突出患者下肢骨骼肌組織中葡萄糖代謝的改變情況的研究表明，18F-FDG PET/CT可作為下肢肌肉功能改變的評估方法。但臨床很少應(yīng)用CT檢測肌肉衰減綜合征。

2.1.2MRIMRI通過其對不同組織分子性質(zhì)的高對比性來評價(jià)肌肉的含量，可以根據(jù)不同密度閾值來區(qū)分不同組織，例如密度值35 mg/mm3可用來區(qū)分脂肪和肌肉組織，密度值180 mg/mm3可用來區(qū)分肌肉組織和骨組織[11]，進(jìn)而得出骨骼肌含量。MRI與CT相似，均為斷層成像，具有很高的空間分辨率[12]。MRI能清楚顯示肌肉萎縮及其萎縮的程度，且圖像精度高[13]，但MRI具有成本高、患者依從性差且無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查等缺點(diǎn)，因此很少用于肌肉衰減綜合征的檢測。

2.1.3超聲超聲骨密度儀(QUS)可通過超聲對物質(zhì)密度、結(jié)構(gòu)及材料的特征表現(xiàn)來評價(jià)骨質(zhì)量,是一種經(jīng)濟(jì)、方便的檢測方法。方磊等[11]研究表明，超聲可用于測量橫斷面積較大的股外側(cè)肌，可有效、重復(fù)檢測運(yùn)動(dòng)肌肉，但檢測時(shí)間長。席曉萍等[14]關(guān)于高頻超聲的研究顯示，對于肌肉損傷的檢測，超聲會(huì)顯示正常結(jié)構(gòu)變得模糊，出現(xiàn)邊界不清的低回聲區(qū)。超聲檢測具有無射線損害、無創(chuàng)、可靠、高效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，但超聲很難穿透人體正常骨組織，故對骨骼系統(tǒng)的檢查有限[15]。由于超聲的局限性，臨床上很少應(yīng)用超聲來檢測肌肉衰減綜合征。

2.1.4BIABIA在短時(shí)間內(nèi)可根據(jù)人體不同成分電導(dǎo)性能差異獲得人體組成的各部分含量。骨骼肌含有大量水分與電解質(zhì)，電導(dǎo)性較好，脂肪組織含有水分與電解質(zhì)很少，電導(dǎo)性較差。根據(jù)人體水分與身高成正比，與人體電阻成反比，測出人體骨骼肌的量。侯曼等[16]關(guān)于322 例人群瘦體組織和骨骼肌等機(jī)體組成的研究表明，BIA檢測只需 90 s就可獲得去脂體重、體脂肪等數(shù)據(jù)。高秀娥等[17]用生物電阻法測量體脂、骨骼肌含量等的研究顯示，BIA測量的體脂百分比與體質(zhì)指數(shù)呈顯著正相關(guān)，BIA法有高靈敏性和特異性。Mclntosh等[18]對763例參加健康體檢的老年人測定其身體成分的研究顯示，BIA可根據(jù)人體組織不同的電阻抗準(zhǔn)確的測定機(jī)體脂肪和瘦體組織，具有價(jià)格低，易操作，穩(wěn)定，可移動(dòng)，適用于臥床和不能行動(dòng)的患者等優(yōu)點(diǎn)。此外多頻生物電阻抗測定法(BIA)還具備安全、快速、費(fèi)用低且操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[19]。譚思潔等[20]對175例受試者進(jìn)行體脂肪的分析研究顯示，BIA法在一定程度上反映了人體脂肪組織的量，并且經(jīng)濟(jì)、方便攜帶,適合社區(qū)、基層衛(wèi)生所或大樣本的研究。臨床上常使用BIA法對人體肌肉與脂肪含量進(jìn)行初步測量。

2.1.5DEXADEXA通過X球管產(chǎn)生X射線，用開關(guān)脈沖技術(shù)或K邊緣技術(shù)產(chǎn)生雙能X線，根據(jù)X線通過骨骼和軟組織的吸收率，經(jīng)計(jì)算獲得骨骼和軟組織的量，隨技術(shù)的改進(jìn)，其可借助光密度計(jì)將非骨組織區(qū)分為瘦體組織和脂肪組織，進(jìn)而用于評定瘦體組織質(zhì)量[1]。而且雙能譜比單能譜X線多一個(gè)可以排除測量中受軟組織影響的參數(shù)，測量精度更高[21]。朱琪等對113例患者進(jìn)行DEXA，結(jié)果顯示肌肉衰減綜合征組脂肪指數(shù)高于、BMI和骨密度均低于正常對照組[22]。DEXA法有操作分析簡單、受檢者易接受、放射線劑量低、快速等好處[7，23～26]。DEXA與BIA法是常用的檢測肌肉衰減綜合征的兩種方法，當(dāng)BIA法的檢測精度不能滿足需要時(shí)，常用DEXA法進(jìn)行檢測。

2.2骨骼肌肌力及肌功能的測量方法骨骼肌肌力及及功能的測定主要有步速、握力和下肢肌力測定，其中握力和下肢肌力相結(jié)合的方法是評估骨骼肌肌力及肌功能較好的方法。

有學(xué)者認(rèn)為，肌肉衰減綜合征診斷首選步速，步速≤0.8 m/s可能患有肌肉衰減綜合征，測試結(jié)果會(huì)因握力受到干擾，因此需要與握力結(jié)合進(jìn)行檢測。張穎等[26]在對116例老年男性做肌肉衰減綜合征的研究中通過測握力評價(jià)肌力，用低于22.4 kg作為肌力減低的標(biāo)準(zhǔn)。肌肉衰減綜合征的檢出率為21.2%，嚴(yán)重肌肉衰減綜合征的檢出率為20.2%。握力測試簡單易行且廉價(jià)，但在檢測增齡性肌肉衰減綜合征時(shí)不能測出全身整體肌肉功能情況，同時(shí)還要排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、手骨關(guān)節(jié)炎等疾病的干擾[11]，因此握力檢測具有一定的局限性，需要與其他檢測方法相結(jié)合，才能更準(zhǔn)確地反映機(jī)體的肌力情況。除步速和握力外，有研究顯示下肢肌力隨增齡其下降率高于步速、握力和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，故下肢肌力可能更適合肌少癥的早期篩查[26]。彭楠等[27]對341例老年人進(jìn)行下肢肌力和功能性活動(dòng)測試與步速相關(guān)性的研究顯示，股四頭肌、髂腰肌、腘繩肌的肌力與步速呈輕度正相關(guān)，相比功能性活動(dòng)測試與步速的相關(guān)性更好。故做肌肉衰減綜合征下肢肌力的檢測時(shí)也應(yīng)結(jié)合功能性活動(dòng)測試。國際工作組推薦定時(shí)起立、行走試驗(yàn)和樓梯攀爬力量試驗(yàn)可作為下肢肌力功能的判定標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是歐洲老年人肌少癥工作組提出的肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測方法主要是對骨骼肌質(zhì)量、肌力和肌功能進(jìn)行檢測。其中骨骼肌質(zhì)量的測定方法主要有CT、MRI、超聲、DEXA、BIA。CT準(zhǔn)確度高、空間分辨率高、可提供高質(zhì)量圖像，但不能顯示肌肉層次情況。MRI圖像精度高，可顯示肌肉萎縮程度，但成本高且儀器不便移動(dòng)。超聲有經(jīng)濟(jì)、簡便、高效、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但其對體成分的檢測價(jià)值有限。DEXA精確度高、輻射量小及易操作，但是反映骨強(qiáng)度時(shí)有局限性。BIA經(jīng)濟(jì)、易操作、可重復(fù)，儀器便于移動(dòng)，但其準(zhǔn)確度較低。CT、MRI、DEXA測量準(zhǔn)確且可局部測量，但測試過程復(fù)雜、費(fèi)用高，不適于大樣本的測試。BIA與CT、MRI和DEXA相比具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性好等特點(diǎn)。骨骼肌肌力及肌功能的測定主要是步速、握力和下肢肌力的測定。步速和握力的測定方便、易于操作且價(jià)格便宜，但其不能完全反應(yīng)全身整體肌肉功能情況且要排除某些關(guān)節(jié)疾病的干擾。與步速和握力相比，下肢肌力的測定比較準(zhǔn)確，能量化，能更好地反映下肢肌力的真實(shí)情況，但其不能準(zhǔn)確地反映全身的肌力情況。因此握力和下肢肌力相結(jié)合的方法是評估骨骼肌肌力及肌功能較好的方法。

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國家重大科學(xué)儀器設(shè)備開發(fā)專項(xiàng)科研合作(2011YQ030114)。

劉慶春(E-mail：lqc@vip.163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.038

R685

A

1002-266X(2016)27-0107-03

2016-01-18)