兒童共同性斜視手術中顯微鏡手術的臨床分析

李萍

[摘要] 目的 觀察分析兒童共同斜視手術中采用顯微鏡手術效果。 方法 整群選取醫院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同性斜視患者為研究對象，均分為兩組，對照組44例肉眼直視下實施傳統手術，觀察組44例實施顯微鏡下斜視術，比較分析不同手術實施效果。結果 觀察組術后正位率93.2%，完全治愈90.9%，對照組術后正位率93.2%，完全治愈86.4%，觀察組患者的眼位矯正效果以及臨床療效比較差異無統計學意義，P>0.05，觀察組患者術中出血5.0%、角膜上皮損傷剝脫1.7%、眼-胃腸反射發生率1.7%以及術后結膜肉芽腫發生率1.7%明顯少于對照組術中出血13.8%、角膜上皮損傷剝脫6.9%、眼-胃腸反射發生率3.4%以及術后結膜肉芽腫發生率8.6%，差異有統計學意義，P<0.05。 結論 兒童共同斜視采用顯微鏡下斜視矯正術，術野清晰，可有效提高手術治療效果，減少并發癥發生，療效顯著。

[關鍵詞] 兒童；共同斜視；顯微鏡

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）11（b）-0010-03

[Abstract] Objective To observe the effect of concomitant strabismus surgery under microscope in children. Methods 88 children with concomitant strabismus admitted in our hospital from August 2013 to July 2014 were selected as the subjects and divided into two groups， the control group and the observation group with 44 cases in each. Patients in the control group were treated by the traditional surgery under the naked eye， while those in the observation group were treated by the strabismus surgery under microscope. And the surgical effects of the two groups were analyzed comparatively. Results The postoperative correction rate was 93.2% and the cure rate was 90.9% in the observation group， and that was 93.2%， 86.4%， respectively in the control group， the differences in the postoperative correction rate and the cure rate between the two groups were not statistically significant， P>0.05. Compared with the control group， the observation group had much lower incidence of intraoperative blood loss（5.0% vs 13.8%）， obviously lower incidence of corneal epithelial injury and exfoliation（1.7% vs 6.9%）， significantly lower eye and stomach reflex rate（1.7% vs 3.4%）， substantially lower incidence of postoperative conjunctival granuloma（1.7% vs 8.6%） with statistically significant differences， P<0.05. Conclusion Children with concomitant strabismus surgery under microscope can have clear surgical field， effectively improve the surgical outcome and reduce the incidence of complications with a significant effect.

[Key words] Children； Concomitant strabismus； Microscope

共同性斜視矯正術多發于兒童，合并弱視，影響患兒的視覺發育。因此，臨床應早期采取措施，矯正眼位，恢復正常視覺。臨床主要采用手術方法，但選擇哪種手術方法，是臨床研究的重點[1]。顯微鏡下手術因視野清晰，手術操作精細準確，減少損傷，提高手術效果。該次研究中，整群選取該院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同斜視患者，觀察采用顯微鏡下兒童共同性斜視術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同斜視患者，均分為兩組，對照組44例（58眼），男24例，女20例，年齡為3～11歲，平均年齡為（6.5±0.3）歲，共同性內斜視26例，共同性外斜視18例。觀察組44例（60眼），男25例，女19例，年齡為3～11歲，平均年齡為（6.5±0.3）歲，共同性內斜視28例，共同性外斜視16例。統計兩組患者的一般資料，P>0.05，差異無統計學意義，可進行比較分析研究。

1.2 術前準備

術前需對患者進行眼光，視力檢查，同視機檢查，映光法檢查眼位，檢查眼球運動情況，三棱鏡查看斜視度數，眼底檢查以及眼部裂隙燈檢查，并做好手術相關準備工作。

1.3 方法

均在顯微鏡下放大6倍實施手術，采用顯微鏡手術器械，肌肉縫合時采用6-0號可吸收雙針縫線，球結膜縫合時采用8-0可吸收縫線。采用奧布卡因以及利多卡因實施球結膜下浸潤麻醉，兒童則采用全麻。根據術前檢查的眼肌功能、屈光狀態以及斜視三棱鏡度數，設計手術量。術式為直肌后退術以及直肌縮短術。

1.3.1 直肌后退術 在穹窿部做出一個球結膜切口，長度為4 mm，鉤取直肌后，再實施分離，剪開肌間膜以及節制韌帶，在肌止端后1 mm處采用6-0可吸收線實施雙扣環式縫扎，肌肉附著處剪斷，肌肉根據術前設計量，后徙至預定位置，鞏膜面采用褥式縫合，縫線做出一個活結，患者坐起觀察并調整到正位后進行結扎，球結膜復位后，用8-0兒科吸收線縫合。

1.3.2 直肌縮短術 結膜切口、鉤取、分離直肌方法均與直肌后退術相同，依據術前設計縮短量位置1mm位置肌肉處，采用6-0可吸收線實施雙扣環式縫扎，附著點處將肌肉剪斷，肌肉褥式縫合在附著處，將需縮短肌肉剪除，縫線做出一個活結，患者坐起后，觀察并調整到正位后結扎，球結膜復位采用8-0可吸收縫線持續性縫合。

對照組采用傳統手術方法，除球結膜切口約為8 mm，不實施顯微鏡操作，其他方法與觀察組相同。

1.4 術后處理

術后患者滴用氟美童滴眼液，4次/d，可樂必妥滴眼液，4次/d，晚上涂抹泰利必妥眼膏，術后7 d拆結膜縫線，14 d后引導患者進行同視機雙眼三級功能訓練。術后對患者進行3～6個月隨訪，統計兩組患者的眼位、療效以及術后并發癥。依據中華醫學會眼科學會分會斜視及小兒眼科學會1966年修訂斜視療效評價標準[2]，共同性斜視手術療效劃分為：完全功能治愈：雙眼視力水平正常，任何情況下眼位處于正位或有少量隱斜，正常視網膜對應，中心窩融合，中心窩立體視<60"，無自覺癥狀；不完全功能治愈：有輕度弱視，有融合，小度數眼位偏斜，正常或異常視網膜對應，自覺癥狀，黃斑或周邊部立體視。臨床治愈：無雙眼單視功能，僅有外觀改善，第一眼位±15△內，上下偏斜范圍10△內。

1.5 統計方法

該次研究資料采用SPSS18.5軟件包分析，采用χ2檢驗計數資料，差異有統計學意義為P<0.05。

2 結果

2.1 比較兩組患者的眼位矯正效果

眼位：評定標準正位：正位或<±10△；良：±15△；差：>±20△。術后經2～4周復查，觀察組術后正位41例，所占比例為93.2%，32例患者有雙眼單視功能，所占比例為72.7%，25例患者可建立立體視覺，所占比例為56.8%。對照組患術后正位41例，所占比例為93.2%，具有雙眼單視功能患者31例，所占比例為70.5%，可建立立體視覺23例，所占比例為52.3%，比較兩組患者的眼位矯正效果，差異無統計學意義[χ2=0，P>0.05，χ2（雙側單視功能）=3.25，P>0.05，χ2（可建立立體視覺）=2.85，P>0.05]。

2.2 臨床療效

觀察組44例患者，完全功能治愈40例，所占比例為90.9%，不完全功能治愈3例，所占比例為6.8%，臨床治愈1例，所占比例為2.3%，對照組44例患者，完全功能治愈38例，所占比例為86.4%，不完全功能治愈5例，所占比例為11.4%，臨床治愈1例，所占比例為2.3%，兩組患者的完全功能治愈率（χ2=2.84，P>0.05）、不完全功能治愈率（χ2=3.05，P>0.05）以及臨床治愈率（χ2=3.85，P>0.05）對差異無統計學意義。

2.3 并發癥發生情況

觀察組外斜視患者16例，2例過矯（<15△），所占比例為4.5%（2/44），1例欠矯（<15△），所占比例為2.3%（1/44），內斜視全部正位。4例（9.1%）術后早期輕度復視，3個月后消失。

對照組外斜視患者18例，4例過矯（<15△），所占比例為9.1%（4/44），3例欠矯（<15△），所占比例為6.8%（3/44）。內斜視26例患者中1例過矯（<15△），所占比例為2.3%（1/44）。術后早期輕度復視患者6例，所占比例為13.6%，3個月后消失。

表1為兩組患者術中的并發癥，觀察組術中出血、角膜上皮損傷剝脫、眼-胃腸反射發生率明顯少于對照組，有統計學意義P<0.05，表2為兩組患者術后并發癥，術后觀察組結膜肉芽腫發生率明顯少于對照組，有統計學意義P<0.05。

3 討論

斜視為一種眼外肌疾病，兩眼不能同時注視目標，主要分為麻痹性斜視以及共同性斜視兩類。其中共同性斜視的主要臨床癥狀為眼球無運動障礙、無復視、眼位偏向顳側[3]。斜視疾病不僅會影響面部美觀，還存在眼球運動、雙眼視覺等方面問題。臨床主要采用斜視手術治療，該手術不僅要達到雙眼視功能的恢復，還應兼顧美觀[4]。傳統肉眼下實施手術，因器械以及使用縫線，容易導致患者出現多種并發癥，包括鞏膜穿透、結膜囊腫、結膜瘢痕等。臨床工作中，盡量術前仔細檢查，仍不能有效降低并發癥發生，而且會影響手術療效。該研究中，比較分析傳統手術方法與顯微鏡手術治療共同性斜視患者的療效，研究結果表明，觀察組患者術中出血5.0%、角膜上皮損傷剝脫1.7%、眼-胃腸反射發生率1.7%以及術后結膜肉芽腫發生率1.7%明顯少于對照組術中出血13.8%、角膜上皮損傷剝脫6.9%、眼-胃腸反射發生率3.4%以及術后結膜肉芽腫發生率8.6%，差異有統計學意義P<0.05。臨床實踐表明，顯微鏡手術與傳統肉眼手術相比，更加準確精細，可有效減少術中以及術后并發癥，減輕術眼術后不良反應。相較于傳統肉眼手術，該手術方法優勢在于：①顯微鏡下可清晰看到直肌肌鞘膜與肌間膜，鞏膜上放置縫針時，可對鞏膜內縫針的深淺程度準確判定；②顯微鏡為直接光源照明，術中5倍放大，術中眼部各組織解剖層可清晰看到，手術精準到位，減少對血管、周圍組織造成的損傷[5]；③顯微鏡下可準確明確角膜間與肌止端距離，進行肌肉分離時，可保持鞘膜與肌腱的完整性，最大限度避免肌肉廣泛分離過程中，誤入脂肪腔中；④顯微鏡下能很輕松將縫線縫扎在靠近肌肉附著處，避開睫狀血管，不會出現出血情況，也不需要對此處進行結扎；⑤顯微鏡下結膜切口進行精細縫合時，可避免夾帶結膜切口下 Tenon 囊，防止術后并發結膜肉芽腫[6-7]；⑥傳統手術方法結膜切口長為8 mm，顯微手術切口為4 mm，術后無明顯瘢痕。根據斜視療效評價標準，療效劃分為完全功能治愈、不完全功能治愈以及臨床治愈[8]。經該研究評價發現，無論是傳統肉眼手術，還是顯微鏡微創技術，均可達到理想效果。該研究中，觀察組術后正位率93.2%，完全治愈90.9%，對照組術后正位率93.2%，完全治愈86.4%，觀察組患者的眼位矯正效果以及臨床療效比較差異無統計學意義，P>0.05，本次研究與盧建香[9]等研究基本相符，具有臨床意義。

綜上所述，顯微鏡術與傳統肉眼術治療兒童共同性斜視不僅具有良好的美容效果，而且具有促雙眼視覺功能恢復的效果，但兩者相比，顯微鏡手術的術中術后不良反應少，應用效果更為顯著。為了保證手術療效，應掌握手術時機，盡早實施手術，精確矯正斜視度。

[參考文獻]

[1] 陳果.雙眼視覺訓練對兒童共同性斜視術后立體視建立的影響[J].國際眼科雜志，2015，15（4）：737-739.

[2] 中華眼科學全國兒童斜視弱視防治學組.斜視療效評價標準[J].中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4（4）：145.

[3] 徐燕，王曉蕾，卞薇.共同性斜視全麻兒童術前護理干預效果分析[J].局解手術學雜志，2013，22（6）：681-682.

[4] 張勝利，凌麗娜.600例兒童共同性內斜屈光狀態分析[J].河北聯合大學學報：醫學版，2012，14（4）：534.

[5] 鐘建勝.兒童與成人共同性斜視的手術特點及治療效果分析[J].當代醫學，2011，17（16）：75-76.

[6] 黃瓊，張運江，余新平.顯微鏡下斜視矯正手術治療兒童共同性斜視的療效分析[J].江西醫藥，2015，50（1）：73-74.

[7] Allison CE， De Lange-JJ， Koole FD， et al. A comparison of the incidence of the oculocardiac and oculorespiratory reflexes during sevoflurane or halothane anesthesia for strabismus surgery in children[J].Anesthesia & Analgesia，2000，90（2）：306-310.

[8] Yi JH， Chung SA， Chang YH， et al. Practical aspects and efficacy of intraoperative adjustment in concomitant horizontal strabismus surgery[J].Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus，2011，48（3）：85-89.

[9] 盧建香，劉芳，李慶云，等.兒童共同性外斜視手術治療臨床研究[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31（4）：306-307.

（收稿日期：2015-08-10）