成年燒傷病人康復期疼痛管理方案的構建

孫　穎,王光毅,馮　蘋,紀世召,張玲娟

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成年燒傷病人康復期疼痛管理方案的構建

孫穎,王光毅,馮蘋,紀世召,張玲娟

摘要：[目的]構建成年燒傷病人康復期疼痛管理方案，促進臨床燒傷疼痛管理護理實踐科學、統(tǒng)一和規(guī)范。[方法]檢索OVID-JBI，Cochrane Library，BEST PRACTICE，RNAO，EBSCO-循證護理學數(shù)據(jù)庫，PubMed以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索從創(chuàng)建到2014年12月31日公開發(fā)表的關于燒傷病人康復期疼痛管理方法的臨床實踐指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、集束化措施，由3位評價者單獨進行文獻的篩除、質量評價、數(shù)據(jù)提取并交叉核對形成方案初稿，通過專家會議法和專家咨詢對方案進行調整，最終構建成年燒傷病人康復期疼痛管理方案。[結果]本研究共納入9篇文獻，其中6篇指南、3篇系統(tǒng)評價，構建的疼痛管理方案包括疼痛評估流程和疼痛護理干預方案。[結論]以循證護理為研究方法，構建的疼痛管理方案對我國燒傷疼痛護理的實踐具有一定的指導作用。

關鍵詞：燒傷；康復期；疼痛；管理；方案；構建

Construction of pain management program during rehabilitation period for adult burn patients

Sun Ying,Wang Guangyi,Feng Ping,et al(Changhai Hospital,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective:In order to construct the management plan of pain management for burn patients in rehabilitation period,and to promote the scientific,unified and standardized clinical burn pain management nursing practice. Methods:It retrieved Cochrane,Library OVID-JBI,PRACTICE BEST,RNAO,EBSCO-evidence-based nursing database,PubMed,and the Chinese biomedical literature database(CBM).It searched clinical practice guidelines,evidence summary,system evaluation,and cluster based measures for pain management in burn patients from search database creation to December 31,2014.3 reviewers separately screened literature,quality evaluation,data extraction and cross check the formation of the first draft.Through the expert meeting method and expert consultation to adjust the program,and constructed the pain management plan for burn patients in rehabilitation period. Results:The study included 9 papers,6 guide and 3 systematic review.The pain management programs included pain assessment procedures and pain nursing intervention program.Conclusion:Taking evidence-based nursing as the research method,the pain management program has a certain guiding role in the practice of burn pain nursing in China.

Key wordsburn;rehabilitation period;pain;management;program;construction

燒傷是一種突發(fā)的、不可預測的病癥，致使機體出現(xiàn)一系列連鎖的應激反應，具體表現(xiàn)為生理功能的損害、心理創(chuàng)傷以及外貌的破壞性變化[1]。隨著燒傷救治水平的提高，燒傷后的幸存者，尤其是深度及嚴重燒傷病人，如何幫助他們度過康復期越來越受到關注。疼痛是燒傷康復期病人最常見的癥狀，不僅影響病人日?；顒?、社會交往、情緒和睡眠，還帶來一系列心理及社會問題[2,3]。循證實踐[4](evidence-based practice,EBP)要求醫(yī)務人員審慎地、明確地、明智地把現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗和病人的意愿相結合，從而做出最佳的決策，為病人提供科學的、經(jīng)濟的、有效的護理服務途徑。因此，開展基于科學證據(jù)的燒傷康復期病人的疼痛管理具有重要的臨床意義。

1方法

1.1組建燒傷病人康復期疼痛管理循證實踐小組小組成員包括臨床護理管理專家、燒傷科專家、燒傷?？谱o理專家、康復理療師、心理咨詢師、循證實踐方向研究生共15人。主要成員均接受過系統(tǒng)的循證護理實踐培訓。其中男11人，女4人；年齡30歲～39歲1 人，40歲～49歲8人，≥50歲6人；學歷：本科1人，碩士研究生1人，博士研究生13人；工作年限：<20年1人，20年～29年9人，≥30年5人；職稱：中級1人，副高級7人，正高級7人。

1.2證據(jù)檢索中文檢索詞包括燒傷、疼痛、鎮(zhèn)痛、護理、康復，英文檢索詞包括burn，pain，analgesia，nursing/care，rehabilitation，Non-pharmacological。檢索國內外公開發(fā)表有關成年燒傷病人康復期鎮(zhèn)痛方法的臨床實踐指南、證據(jù)總結、推薦實踐、系統(tǒng)評價、集束化措施。檢索數(shù)據(jù)庫包括：OVID-JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO-循證護理學數(shù)據(jù)庫、PubMed以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間從創(chuàng)建到2014年12月31日。

1.3證據(jù)提取，初步形成方案①按照納入與排除標準進行初步篩選。納入標準：研究對象年齡≥18周歲；病人處于康復期，即創(chuàng)面已封閉。排除標準：與本研究主題及文獻類型無關，對重復發(fā)表文獻選取信息更全面的文獻。②提取初步納入文獻的題目、證據(jù)來源研究者及年份、鎮(zhèn)痛方法、證據(jù)性質等，并由3位評價員按照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)評價者手冊[4](Reviewer`s Manual，2010年)進行文獻質量評價，評價指標主要包括循證問題、檢索策略、論文來源、納入標準、合并研究方法、推薦意見、指南制定及發(fā)表時間、指南評審等。采用分級工作組(GRADE)推出的證據(jù)質量分級的定量標準對所納入文獻進行質量評價[5]。③對最終納入的文獻進行匯總、歸納，并標明證據(jù)等級和推薦級別，初步形成成年燒傷病人康復期疼痛管理方案。

1.4方案補充、修改，形成最終方案邀請燒傷護理、燒傷醫(yī)療、康復、心理領域相關專家15人召開一次專家會議，對初步形成的成年燒傷病人康復期疼痛管理方案進行補充、修改。基于結果編制專家咨詢表，對上述專家意見進行整理、分析。采用Likert5級評分法，從很重要到很不重要，依次計5分～0分。每輪以專家咨詢情況反饋表的形式將每個指標的重要性賦值均分、變異系數(shù)以及文字性建議向所有專家反饋，以促進專家的交流以及思考[6]。對重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<0.25的指標，結合專家的文字性意見，經(jīng)過課題組集體討論進行修改調整，最終形成成年燒傷病人康復期疼痛管理方案[7]。

2結果

2.1納入證據(jù)特征本研究所采用的證據(jù)主要來源于結構化的文獻檢索和循證資源數(shù)據(jù)庫，共納入9篇文獻，其中6篇為指南[8-13]、3篇為系統(tǒng)評價[14-16]，詳見表1。證據(jù)匯總情況見表2。

表1　納入文獻匯總

表2　成年燒傷病人康復期疼痛管理證據(jù)匯總

2.2專家積極性系數(shù)本研究進行了2輪專家咨詢，2輪專家積極性系數(shù)均為100%。

2.3專家權威系數(shù)(Cr)根據(jù)回收的咨詢表，計算全部專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均值。本研究Ca=0.95,Cs=0.79，Cr=0.87。

2.4專家意見的集中程度協(xié)調系數(shù)(W)是反映專家彼此之間對所有指標給出的評價意見是否存在分歧[6]。本研究第1輪咨詢的專家意見集中程度用同意率來表示，結果顯示各條目的同意率在70%～100%，同意率為100%的條目為31條，占77.75%。第2輪咨詢的專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示，結果顯示最小值2.80，最大值5.00，平均4.64。

2.5成年燒傷病人康復期疼痛管理方案 經(jīng)兩輪專家函詢，整理數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析后，最終確立一套較為科學、可行的成年燒傷病人康復期疼痛管理方案。具體見圖1、圖2。

圖1　成年燒傷病人康復期疼痛管理方案

圖2　成年燒傷病人康復期疼痛評估流程圖

3討論

3.1成年燒傷病人康復期疼痛管理方案具有科學性本研究基于循證方法，通過組建循證實踐小組、證據(jù)檢索、證據(jù)提取等方法納入高證據(jù)級別文獻。這些指南和系統(tǒng)評價資料新，分析方法規(guī)范、嚴謹，文獻質量較高，所形成的結論可靠。同時結合專家會議法、專家咨詢法，充分考慮我國臨床特點，對條目進行相應增減、修改及調整。在專家人員的遴選上，充分考慮方案特點，選擇來自燒傷護理、燒傷醫(yī)療、康復、心理4個領域權威專家，專家積極程度高，權威性強，代表性好，從而保證該方案的嚴謹性和科學性。

3.2成年燒傷病人康復期疼痛管理方案具有實用性我國燒傷治療已進入快速發(fā)展階段，逐漸形成了比較完整的燒傷治療體系[37]。文獻資料顯示，自20世紀90年代以來，我國燒傷治愈率已在國際上處于較高水平[38]?？祻推诘牟∪颂弁窗Y狀明顯，嚴重影響病人的預后與轉歸。隨著對疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、疼痛管理策略與措施的更新、管理指南的出臺、不同學科逐漸提出了不同應對方案[11]，然而護理干預方法尚為空白。本研究針對創(chuàng)面封閉的燒傷康復期病人，針對住院病人及康復病人，制定疼痛評估流程，包括評估對象、評估工具、評估內容、干預重點、復評時間及如何記錄。同時針對背景性疼痛和操作性疼痛制定護理干預方案。這對提高燒傷病人生活質量，提升醫(yī)院燒傷康復護理領域的臨床實踐具有指導意義。

4小結

本研究構建的成年燒傷病人康復期疼痛管理方案結合我國燒傷康復發(fā)展現(xiàn)狀及病人的需求，研究目的具有針對性，方法科學、結果可靠，形成的疼痛評估流程及干預方法對臨床護理工作的開展具有指導作用。今后，我們將依據(jù)制訂的方案在實施過程中加強監(jiān)督，評價實踐效果，不斷完善該方案。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-08-20；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.009

文章編號：1009-6493(2016)02B-0539-06

作者簡介孫穎，護師，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院；王光毅、馮蘋、紀世召、張玲娟(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院。

基金項目：第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院“1255”學科建設計劃項目，編號：CH125531000。