乳腺癌改良根治術中體位改進對手術相關因素影響的研究

劉燕梅，李蓮英，李雪清，左育濤，羽云燕，梁雪蓮，鄒　靖，潘俊華

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乳腺癌改良根治術中體位改進對手術相關因素影響的研究

劉燕梅，李蓮英，李雪清，左育濤，羽云燕，梁雪蓮，鄒靖，潘俊華

Study on influence of position improvement on operation related factors in modified radical mastectomy for breast cancer

Liu Yanmei,Li Lianying,Li Xueqing,et al

(Red Cross Hospital of Wuzhou of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543002 China)

摘要：[目的]探討乳腺癌改良根治術病人體位改進對手術相關因素的影響。[方法]將120例乳腺癌改良根治術病人隨機分為觀察組和對照組各60例，觀察組病人采用的體位是患側腋后線與床邊緣以及頭頂部與手術床頭邊緣對齊，使用合適墊枕抬高腋窩，對術者與助手術中操作位置和方式進行調整，對照組采用常規仰臥位。比較兩組手術操作時間、出血量、術中調節無影燈次數等指標。[結果]觀察組手術操作時間短、出血量少、術中調節燈光次數少、術后皮膚壓紅例數少，無一例出現上肢外展>90°增加了手術醫生操作便利性和舒適度。[結論]乳腺癌手術中體位改進增加了手術醫生便利性和舒適度，確保了手術安全。

關鍵詞：乳腺癌改良根治術；體位；改進；手術操作時間；手術配合

乳腺癌已成為全球婦女首位惡性腫瘤，并且每年以2%的發病率速度增加。乳腺癌最經典的手術方式是乳腺癌改良根治術[1]，即切除乳腺保留胸大肌、胸小肌，清除胸大肌間淋巴結(Rotter淋巴結)和腋窩淋巴結。淋巴結清除不徹底會導致術后復發[2]。手術質量與手術體位、手術醫生操作、病人自身因素、麻醉等多方面有關。正確的手術體位既要保證手術野暴露良好，保證病人舒適、安全，防止因體位不當引起的并發癥，又要考慮便于醫生操作[3]。2012年2月—2015年3月我院對乳腺癌改良根治術病人手術體位進行改進，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇自2012年2月—2015年3月擇期在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術病人120例，年齡31歲～76 歲，平均年齡 52.95歲。隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組采用改進手術體位，對照組采用常規仰臥位，術中按要求側床。兩組病人年齡、身高、體重、出凝血時間比較差異無統計學意義。

1.2方法

1.2.1物品準備體位枕A(30.0 cm×20.0 cm×5.0 cm)，體位枕B(30.0 cm×20.0 cm×8.0 cm)，托手架1個，上肢啫喱墊1個，長方形啫喱墊與腘窩枕各1個。

1.2.2體位安置方法①觀察組體位安置方法：將長方形啫喱墊平鋪于手術床單下，病人平臥于手術床上，患側腋后線與床邊緣對齊，病人頭頂部與手術床頭邊緣對齊，麻醉后將合適的體位枕墊于肩胛骨位置，長邊以能抬高腋窩為準，寬邊平肩峰，患側上肢放于托手架上，用上肢啫喱墊抬高上肢與抬高身體高度一致；對側上肢平放在身體旁用中單固定；雙下肢稍彎曲順應身體縱軸，減少身體縱軸扭曲引起病人不適，腘窩處墊圓體位枕并用約束帶固定膝關節。皮膚消毒鋪無菌手術巾后，術者手術操作時坐在病人患側上肢下方，第1助手坐在病人患側上肢上方，第2助手站在術者對面。②對照組體位安置方法：病人仰臥于手術床上，患側上肢放于托手架上，對側上肢放于身體旁邊用中單固定。雙下肢伸直，用約束帶固定膝關節。麻醉成功后按要求將手術床傾斜于健側20°～30°。術者、第1助手操作時分別站立在患側上肢下方，第2助手站立在術者對面。

1.2.3評價指標與標準①術中手術操作時間：手術切開皮膚至縫合皮膚完畢的總時間；②術中出血量：采用紗布稱重法；③術后病人皮膚情況：術后觀察受壓局部皮膚是否發紅，按壓受壓部位3 s后松開，壓之褪色為壓紅；④術中調節無影燈次數：手術開始至手術結束巡回護士調節無影燈次數；⑤患側上肢術中被動外展>90°情況：因手術醫生推擠導致外展>90°例數。⑥手術醫生對操作舒適度：術后詢問手術醫生操作的感受。

2結果(見表1)

表1　兩組效果比較

3討論

3.1乳腺癌改良根治術中體位改進可縮短手術操作時間手術中既要徹底清除腋窩淋巴結，又要保護好胸肌神經是乳腺癌改良根治術的重要特點。為了達到徹底清除腋靜脈周圍的淋巴結脂肪組織，需要全程直視下清楚暴露腋靜脈，仔細將腋上、腋中、腋下群淋巴結徹底清除。觀察組用體位枕墊高腋窩，使得腋窩相對變寬、變淺，皮瓣松弛，助手使用拉鉤輕松暴露術野，無影燈光聚焦點能集中照射術野，使術野清晰，有利于術者仔細分離血管神經的脂肪組織，防止損傷血管神經，從而加快了手術速度，縮短了手術時間，減少麻醉藥用量和全身麻醉時間，減輕麻醉手術對病人機體免疫的影響，對術后康復有利。

3.2乳腺癌改良根治術中體位改進可減少巡回護士調節無影燈光次數腋窩有腋神經和腋靜脈伴行，操作時要避免損傷引起麻痹和出血，因此清除腋窩淋巴結時術野的清晰度是十分重要的。這就要求病人體位能夠充分顯露術野，無影燈光聚焦集中照射腋窩，使術者能全程直視下清楚地分離血管、神經周圍的脂肪組織。對照組體位在清除腋窩淋巴結時術野比較深窄，手術醫生的手和手術器械都集中在較小的空間，無影燈光難以照到目標術野，經常需要巡回護士通過調整無影燈的位置將光線照進腋窩。觀察組通過墊枕抬高腋窩可以將深窄的腋窩相對變淺變寬，無影燈光聚焦光域適宜，能確保燈光均勻投射而保持術野清晰，使手術操作得以持續進行，巡回護士需要調節無影燈光的次數相對減少，從而減輕巡回護士工作量，使護士有時間去觀察術中病人情況。

3.3乳腺癌改良根治術中體位改進可以增加病人舒適度對照組手術體位上肢外展90°置于托手板后，術者和第1助手一起站立在患側上肢下方進行手術操作，由于站立空間小，第1助手經常會無意識地將托手板推擠導致上肢外展>90°。在全身麻醉狀態下病人的肌肉松弛，軟組織、神經、血管所受壓力超過其代償能力，容易損傷位置表淺的神經。觀察組將術者和第1助手分別坐在病人患側上肢上下位置，手術操作時空間相對寬松，可以避免推擠上肢外展>90°，增加病人舒適度。又由于對照組的體位腋窩相對深窄，胸骨與腋窩存在一定的坡度，使用滅菌注射用水浸泡術野時液體大部分流到腋窩，手術醫生需用彎鉗夾持紗布將腋窩處的液體重復涂擦到胸骨、皮瓣處創面，創面浸泡不均勻、不充分，增加醫生工作量，有時會使液體溢出浸濕床單。觀察組墊枕后使腋腔變淺、變寬，使用同量的滅菌注射用水浸泡術野，能比較均勻地浸泡創面和皮瓣，很少需要夾持紗布涂擦創面。

3.4乳腺癌改良根治術中體位改進可提高手術醫生操作舒適度由于對照組的體位在細節上沒有注意將病人患側軀體靠近床邊緣，術者和第1助手在進行手術操作時需將身體前傾，且手術醫生在操作時站立的空間小，術者和第一助手都需要扭動腰部進行手術操作，長時間的不正確姿勢會使手術醫生容易感到疲勞；以及手術醫生連臺手術長時間站立，因重力的作用使下肢液體靜壓增高，血液不能順利回流而滯留在靜脈中，很容易發生管壁擴張伸長而彎曲，引起下肢酸痛，嚴重者會出現靜脈曲張。觀察組采用改進后體位將患側腋后線與床邊緣對齊、頭頂部與床頭邊緣對齊，術者和第1助手在進行手術操作時可以保持頭、頸、肩在同一直線，正確的姿勢不容易產生疲勞感；并且術者和助手操作時分別坐在患側上肢的上下方，操作空間相對寬松，不需要扭動腰部進行操作，同時坐位手術可以減輕術者的體力消耗，減輕下肢的重力作用，減少下肢靜脈曲張的發生，從而最大限度地使手術醫生操作便利、舒適。

4小結

本研究結果顯示，兩組術后均未發生壓瘡，但對照組體位安置由于手術床傾斜后，因重力作用，病人的身體重量大部分集中在健側腰部位置，加上與手術床單摩擦，導致皮膚壓紅的幾率增加。兩組出血量由于使用超聲刀后，出血量都不多，但觀察組的出血量相對少。觀察組的手術操作時間、術中調節無影燈光次數、病人和手術醫生的舒適度均優于對照組。

參考文獻：

[1]雷雙根，余小芬，謝春偉，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃術的應用[J].中國醫師進修雜志，2014，37(5)：40-41.

[2]佟金學，董新舒，張豈凡，等.乳腺癌改良根治術術式探討[J].中國實用外科雜志，2000，20(5)：301.

[3]楊應萍，呂中容.人體力學原理在手術體位護理中的應用[J].遵義醫學院院報，2001，24(5)：458-459.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-23；修回日期：2016-01-11)

中圖分類號：R472.3

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.030

文章編號：1009-6493(2016)02B-0605-02

作者簡介劉燕梅，副主任護師，在職碩士研究生，單位：543002，廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院；李蓮英、李雪清、左育濤、羽云燕、梁雪蓮、鄒靖、潘俊華單位：543002，廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院。

基金項目梧州市科學研究與技術開發計劃項目，編號：201202096。