改良康復支持護理模式在早產兒早期護理中的應用

宓秀菊

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改良康復支持護理模式在早產兒早期護理中的應用

宓秀菊

Application of improved rehabilitation support nursing model in early nursing of premature infants

Mi Xiuju

(Liaocheng People’s Hospital of Shandong Province,Shandong 252000 China)

摘要：[目的]探討改良康復支持護理模式在早產兒早期護理中的應用效果。[方法]將2012年7月—2014年7月我院兒科重癥監護室(NICU)收治的120例早產兒按照出院順序分為觀察組和對照組各60例，對觀察組早產兒建立并使用改良康復支持護理模式進行干預；對照組采用傳統方法進行護理。對兩組患兒糾正胎齡40周時進行神經行為測定(NBNA)和滿1周歲時進行嬰兒智能發育量表(CDCC)測定。[結果]兩組早產兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，兩組患兒滿1周歲時CDCC評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]對早產兒實施改良康復支持護理模式可有效促進其神經行為及智能運動發育。

關鍵詞：早產兒；康復支持護理模式；神經行為；智能運動發育

隨著孕產相關技術的不斷發展，使早產兒的存活率得到迅速的提升，然而早產是導致腦癱、腦損傷、智力低下等的高危因素，由于先天發育不足，相對于足月兒，早產兒更容易受到外界環境的影響，出現智能和神經行為方面的遲障，如精神發育遲滯、智力低下、感覺和運動神經功能受損、語言表達和理解能力缺陷、社交和適應能力低下、注意力難以集中等[1]。多數研究指出：早產兒早期護理對患兒預后和發育有決定性作用[2-3]。為了提高早產兒智能、神經行為發育水平，我科在兒科重癥監護室(NICU)實施了改良康復支持護理模式，經過近2年的運行，取得了較好的效果，現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年7月—2014年7月我院NICU收治的120例早產兒作為研究對象，其中男64例，女56例，按照出院順序分為觀察組和對照組各60例。兩組早產兒均符合《新生兒醫學》的診斷標準，觀察組男35例，女25例；胎齡：小于32周22例，32周～34周19例，35周～37周19例；出生體重：低于1 500 g 23例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 16例；Apgar評分：0分～3分15例，4分～7分18例，8分～10分27例。對照組男29例，女31例；胎齡：小于32周21例，32周～34周21例，35周～37周18例；出生體重：低于1 500 g 21例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 18例；Apgar評分：0分～3分16例，4分～7分20例，8分～10分24例。兩組早產兒性別、胎齡、出生體重以及Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1改良康復支持護理模式的建立

1.2.1.1護士專業化培訓高素質的護士是專業化護理的基礎，為了能夠對早產兒正確實施發育支持護理模式，我科先后選送NICU護理骨干，在護士長帶領下，借助網絡查閱文獻資料，參考及時、先進的護理方式、方法，積極參加上級醫院NICU中心培訓與進修，經過考試并取得相關資格等級證書。

1.2.1.2成立支持護理小組將現有醫護人員分為4個小組，每組由1名專業副主任醫師、1名臨床醫生及2名主管護師及以上職稱護士、2名低年資護士組成，醫生負責針對早產兒發育、生長需求制定院內發育支持護理程序和院外的延伸性護理方式，資深護士負責具體實施和督導家長院外護理，低年資護士協助高年資護士完成護理工作。

1.2.1.3改良康復支持護理模式改良康復支持護理適應人性化護理的要求，通過對早產兒行為進行觀察，根據早產兒病情、出生體重及醫療護理需求及時調整院內護理計劃，同時注重父母在早產兒院內與院外護理中的重要性，讓父母積極參與早產兒護理工作。護士院內職能為實施撫觸、視聽訓練及早產兒體操等，同時教授、指導、監督父母配合各項護理操作，院外通過定期的家庭隨訪和電話督導、指導父母繼續堅持自我護理，使早產兒達到最大限度的康復和生長發育。

1.2.2干預方法

1.2.2.1觀察組早產兒使用改良康復支持護理模式。①宮腔環境模擬：適當安置暖箱位置，減少光線對早產兒的刺激，避免太陽光、燈光等光源直接照射，使用遮光罩，特別注意遮蔽早產兒眼睛，建立24 h晝夜循環模式，盡量模擬母親子宮內的幽暗環境；降低噪聲，控制NICU室內聲音強度<60 dB，盡量減少醫務人員各項操作產生的噪聲，降低說話聲音，將監護儀、微量泵、呼吸機、電話聲音盡量設定至最小音量，如有各種儀器報警需及時回應，首先降低報警聲音，再處理問題，各項操作宜輕巧，避免強力開關暖箱門、窗和隨意敲擊暖箱。②舒適護理：盡量減少對早產兒的疼痛刺激，使用靜脈留置針或經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為病人進行靜脈輸液，有效保護早產兒外周靜脈。盡量減少操作性侵襲，減少患兒出入暖箱次數，搬動或操作前應輕聲呼喚或觸摸患兒，使其有所準備，各項護理操作集中進行，操作前喂哺3 mL～5 mL糖水以轉移早產兒注意力，或給予新生兒統一標準的安慰奶嘴，以非營養性吸吮轉移患兒的注意力；保證早產兒睡眠時間和質量，觀察早產兒的個體活動規律、睡眠周期，根據營養需要和治療需要制訂24 h的照護計劃，護理、撫觸、喂養、操作盡量集中于患兒清醒時間。早產兒在箱內使用鳥巢式護理，將毛巾卷成中凹鳥巢樣，早產兒在鳥巢中心取俯臥位或側臥位，鳥巢邊緣提供可蹬踹的邊界，適當卷曲毛巾使早產兒的四肢和軀干均有所依附或支撐，平臥位時患兒頭部與軀干保持直線，四肢自然屈曲，髖部于中線位略微內收，肩部稍向前，在不影響治療的前提下，盡量保證患兒雙手可自由活動，發展手-嘴綜合能力(把手放在口邊)，側臥位時注意保證患兒呼吸道通暢，必要時可在肩下置軟墊避免頸部彎曲壓迫氣管。③撫觸：在患兒沐浴后或哺乳前進行撫觸，在暖箱上方懸掛顏色鮮艷的玩具，護士消毒雙手，保持手部溫暖，注意患兒保暖，按照患兒頭面部、胸腹部、背部、上肢、下肢的順序用指腹進行輕柔撫觸，同時用和悅、溫柔的語言與早產兒進行溝通，每日2次，每次15 min～20 min?；純呵逍褧r間在暖箱內播放旋律優美、節奏舒緩的輕音樂。④強調父母參與護理：積極向患兒家屬宣教目前各種護理工作的目的與方法，指出院外家庭護理對早產兒發育的重要意義，鼓勵父母參與照顧患兒。在病情允許條件下，鼓勵父母接觸患兒并對患兒講話，消除家長陌生、焦慮的負面情緒，提升家長對患兒家庭角色的認同感，協助早產兒家庭建立良好的親子關系和互動交流。在平時喂養、撫觸、做被動體操中與早產兒說話、唱歌，盡量增加母子皮膚接觸，鼓勵母乳喂養，增加母子情感交流，提升患兒免疫力。提醒早產兒家長及時觀察患兒的生長發育狀態，對于發育遲緩者及時就醫，遵醫囑進行強化訓練，如進行主動、被動功能操、游泳、康復按摩等。護士在操作中注意向家長宣教日后出院家庭護理的長期性、重要性，并在院內教會家長應用發育支持模式，以便出院后對患兒繼續實施?；純撼鲈簳r，護士為家長發放支持護理聯系卡，內容包括患兒姓名、性別、年齡、家庭住址、病情現狀、用藥及家長的聯系方式，院外繼續堅持實施支持護理12個月，由責任護士每周進行電話隨訪，監督家長執行情況，并針對患兒的不同情況隨時給予支持護理指導。

1.2.2.2對照組采用常規護理：保持早產兒體溫恒定，暖箱內溫度24 ℃～26 ℃，相對濕度55%～65%，患兒肛溫36.5 ℃～37.5 ℃，加強環境、醫務人員手部消毒，有效控制、預防交叉感染，保證各項治療、護理操作集中進行。

1.2.3評價方法兩組早產兒糾正胎齡40周時評價早產兒的神經行為(NBNA)評分[4]和滿1周歲時嬰兒智能發育量表(CDCC)評分[5]。NBNA評分內容包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般反應5項神經行為，≤35分視為異常。嬰兒智能發育量表內容包括智能(MDI)、運動發育(PDI)兩項測試。MDI、PDI評分<70分為異常。量表均為正向評分，即得分越高，顯示患兒相關能力越強。

1.2.4統計學方法數據輸入SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果(見表1、表2)

分

±s) 　分

3討論

早產兒由于宮內發育時間較短，中樞神經系統尚未發育成熟，極易受到外界環境各種因素的影響。研究表明，早產兒的大腦在追趕生長期(0歲～2歲)有很強的可塑性和良好的代償性，醫務人員應意識到早期護理對早產兒的預后和發育有著決定性作用，應根據現有依據為早產兒提供相應護理[6]。根據既往研究，早產兒的視網膜發育不完全，光線刺激能夠增加其發生病變的幾率；高頻、頻繁的噪聲刺激易于造成聽力下降甚至喪失；非預期的護理操作、位移和疼痛刺激，可使早產兒的血氧飽和度以及生命體征發生大幅度波動；傳統新生兒室中所采取的母嬰分離的環境，難以滿足早產兒在肌膚接觸、情感以及心理方面的需求，影響母子情感的建立，降低家長對自身母親角色的認同度，對院外的持續家庭護理造成不良影響[7-8]。

改良康復支持護理模式通過對早產兒進行遮光、降低噪聲干擾、舒適護理規避了風險，促進了患兒的正常發育。在院內護理中，護士通過撫觸、輕聲交流、播放音樂、懸掛色彩鮮艷的玩具等方式對早產兒大腦皮層產生有效刺激，有利于促進腦神經細胞的正常發育和神經行為發育。鳥巢式護理模擬了早產兒在母親宮內的自然環境，利于保溫，同時為患兒提供全面軟性支撐，頭部與軀干保持直線與四肢屈曲與胎兒在宮內姿勢類似，提升了患兒的安全感、舒適感，對患兒主動與被動肌張力發育產生了良性刺激，減少了外界不良刺激對患兒的影響，提升了患兒的環境適應能力。

由于早產兒在宮內時間較短，從母親獲得的刺激和接觸少于足月兒，加之本身神經、肌肉發育滯后，在與父母的交流互動中，敏感性和積極性明顯落后于足月兒。而且早產兒出生后多置于暖箱中，與父母隔離，人為地加大了患兒與家長的情感距離，護士在院內護理中強調各種護理措施的正確、及時執行，往往忽略了對家長護理觀念和行為上的引導，導致多數早產兒院外護理中，家長表現出緊張、焦慮、無所適從的角色適應問題，缺乏對早產兒個性化的行為做出正確的認識和處理能力，對早產兒的發育產生不利影響。改良康復支持護理中護士充分認識到家長在早產兒院內和家庭護理中的重要角色，在院內護理中積極引導、指導患兒家長與護士共同參與護理，如對患兒實行袋鼠式護理(Kangaroo Care)，在不影響患兒治療效果的情況下，護士把包好尿布的早產兒置于父母胸前，盡量增加患兒與家長皮膚的接觸，讓患兒熟悉父母的心跳，增強患兒與家長的情感聯系，提升家長對患兒家庭成員角色的認同感，同時通過與患兒的接觸逐步消除家長的陌生感、恐懼感，對患兒康復樹立信心，提升家長照護患兒的主觀意愿。在此基礎上，對家長進行相關知識的傳授，與家長一同對患兒進行相關干預，幫助父母正確認識、處理早產兒在治療、家庭護理中可能出現的護理問題，提升家長觀察、理解患兒個性化表現的能力，并通過隨訪給予切實可行的指導，從而順利完成早產兒從NICU向家庭護理的過渡，使早產兒支持護理成為連貫的過程。

在實施支持護理過程中加大了對NICU護士?？浦R的培訓與知識更新，通過派遣資深護士外出學習先進的經驗與理念、參加相關的學術會議、聘請知名專家進行學術講座等方式，提升NICU護士的?？苹?，更有利于臨床開展支持護理工作；另一方面，NICU通過情景模擬[8]對護士的溝通能力進行訓練，聘請專業溝通機構的指導老師和精神科醫師，通過模擬逼真的護患溝通場景，協助、引導護士應用正確的技巧完成護患溝通任務，提升護士的溝通能力。在臨床實踐中，有部分家長由于經濟、情感因素，對患兒的家庭成員認同度較低，認為患兒預后較差，產生悲觀、絕望心理甚至做出放棄治療等行為，針對該類患兒家長，護士通過指導家長接觸患兒，增加感情練習，指出患兒的每一進步，強調經過持續、合理照護，患兒預后可以獲得改善的結局，不斷強化家長照護者角色，扭轉家長負面心理，幫助其樹立信心，參與到患兒護理中來，以保證改良康復支持護理工作的正常實施。通過2年的實踐，早產兒改良康復支持護理模式已經被證明對患兒的智力與神經行為有明顯的促進作用，與以往研究[9-10]一致。因此，在NICU實施改良康復支持護理可提高早產兒遠期生存質量，提高人口素質。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-17)

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.050

文章編號：1009-6493(2016)01B-0248-03

作者簡介宓秀菊，主管護師，本科，單位：252000，山東省聊城市人民醫院。