應用HME對呼吸機輔助呼吸病人呼吸機內部氣路管道無菌狀態的影響

屈　紅，王青麗，牟宗娟，鄧　群，彭翠香，王非凡，楊懷潔

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應用HME對呼吸機輔助呼吸病人呼吸機內部氣路管道無菌狀態的影響

屈紅，王青麗，牟宗娟，鄧群，彭翠香，王非凡，楊懷潔

Influence of HME on aseptic state of internal gas pipeline in patients with ventilator assisted breathingQu Hong,Wang Qingli,Mou Zongjuan,et al(People’s Hospital of Three Gorges University,Hubei 443000 China)

摘要：[目的]比較人工氣道使用呼吸機輔助呼吸病人中應用復合式人工鼻過濾器(HME)加細菌過濾器和單純應用HME的臨床效果。[方法]選擇入住ICU建立人工氣道使用呼吸機輔助呼吸72 h以上、使用呼吸機輔助呼吸24 h、痰培養為陽性的病人61例,隨機分為HME加細菌過濾器組31例和HME組30例。觀察兩組主機內部氣路管道系統細菌阻隔情況，比較兩組費用和護理時數。[結果]HME加細菌過濾器組與HME組細菌過濾效果比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組項目費用及護理時數比較差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]單純應用HME與應用HME加細菌過濾器效果相同,但具有降低醫療費用、減輕病人經濟負擔、減少護理工作時數、提高工作效率等優點，是維持呼吸機內部氣路無菌狀態的經濟、簡單、有效、實用的方法。

關鍵詞：呼吸機；醫院感染；復合式人工鼻過濾器；細菌過濾器

呼吸機作為現代重要的醫療搶救設備,越來越被廣泛應用于臨床危重病人搶救和術后病人的呼吸支持中[1],是搶救危重病人重要而必不可少的工具[2]。同時,呼吸道感染的病人,在使用呼吸機時常因帶菌的痰液、呼出的空氣導致呼吸回路管道系統的污染[3],使呼吸機在發揮救治功能的同時也成為醫院感染源。因此,確保呼吸機無菌狀態是控制醫院感染的重要環節。本研究對建立人工氣道使用呼吸機輔助呼吸3 d,且痰培養為陽性的病人,隨機采用復合式人工鼻過濾器(HME)加細菌過濾器和單純應用HME,尋找阻隔主機內部氣路管道系統細菌的最佳方法,現介紹如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2011年12月—2013年11月入住我院重癥醫學科(綜合ICU)、呼吸內科監護室(RICU)、急診監護室(EICU)的病人61例，均符合危重疾病的診斷標準。其中男49例,女12例,年齡26歲～91歲,平均51.5歲。病因包括急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、急性有機磷農藥中毒、淹溺、心臟手術后、心肺復蘇術后、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、多發創傷、腦外傷、腦出血、休克等。納入標準：年齡≥18歲,因病情需要建立人工氣道使用呼吸機輔助呼吸72 h以上,使用呼吸機輔助呼吸24 h，痰培養為陽性,HME近病人端過濾紙細菌培養有細菌生長的病人。排除標準：年齡<18歲；使用無創通氣；建立人工氣道使用呼吸機輔助呼吸不足72 h者；使用呼吸機輔助呼吸24 h痰培養為陰性的病人,或痰培養為陽性,但HME近病人端過濾紙細菌培養無細菌生長者。納入病例87例,其中26例痰培養為陽性,但HME近病人端過濾紙細菌培養為陰性等情況退出。將61例病人隨機分為HME加細菌過濾器組31例和HME組30例。HME加細菌過濾器組：男22例,女9例,平均年齡48.5歲；HME組：男20例,女10例,平均年齡54.5歲。兩組性別、年齡、呼吸機及回路消毒、環境消毒等比較差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1使用方法選擇使用多用途醫療儀器內部結構消毒機進行呼吸機終末消毒,呼吸機主機送氣口內側和出氣口內側樣本實驗室培養均無細菌生長。符合上述條件的呼吸機用于本研究。HME加細菌過濾器組病人將HME連接在氣管導管與呼吸機螺紋管接頭間,將細菌過濾器連接在呼吸機送氣端。HME組病人在氣管導管與呼吸機螺紋管接頭之間連接HME。兩組病人其他醫療護理措施相同。

1.2.2標本采集HME和細菌過濾器每24 h更換1次,更換下的HME和細菌過濾器使用無菌電鋸平均分割成兩部分,用無菌剪剪取HME和細菌過濾器近病人端、近呼吸機端過濾紙作為檢驗標本，將HME近病人端設置為采樣點1,近呼吸機端設置為采樣點2,細菌過濾器近病人端設置為采樣點3,近呼吸機端設置為采樣點4。共收集標本213個,HME加細菌過濾器組收集標本138個,其中HME近病人端過濾紙采樣45個,近呼吸機端過濾紙采樣31個,細菌過濾器近病人端過濾紙采樣和近呼吸機端過濾紙采樣共62個。HME組收集標本75個,其中HME近病人端過濾紙采樣45個,近呼吸機端過濾紙采樣30個。最終用于兩組比較標本184個。

1.2.3觀察指標①過濾效率是過濾器的重要性能指標之一,觀察HME和細菌過濾器過濾膜兩側的細菌附著情況,評價HME和細菌過濾器的過濾效率,分析兩種方式對主機內部氣路管道系統細菌阻隔情況。②比較兩組不同干預方法所產生的費用,包括各種消耗性材料、按市物價部門規定的三級醫院各種治療項目的統一收費，主要是HME和細菌過濾器費用。③比較兩組進行護理操作時每次所耗費的護理時數,主要為更換過濾器所需時間。

1.2.4統計學方法采用SPSS 13.0軟件處理數據,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組菌落分布情況兩組HME近病人端過濾紙均能培養出呼吸道條件致病菌,且兩組細菌分布情況比較差異無統計學意義。兩組病人近呼吸機端僅見極少量細菌生長,而細菌過濾器過濾膜兩側均無細菌生長,采樣點1細菌培養結果分別與采樣點2、采樣點3、采樣點4細菌培養結果比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　不同采樣點菌落分布情況　cfu/mL

表2　兩組采樣點1菌落分布情況　cfu/mL

2.2兩組項目費用及護理時數比較HME加細菌過濾器組費用為155.00元±4.17元，HME組為105.00元±9.43元,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。HME加細菌過濾器組護理時數5.58 s±0.74 s,HME組為2.43 s±0.57 s,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

3.1維持呼吸機內部氣路管道無菌狀態是防止機械通氣病人呼吸道感染的重要措施呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣病人最常見的醫院感染。國外報道VAP 的發病率為 6%～52%[4],死亡率為 15%～50%[5]，發展中國家發病率高于發達國家。據統計我國VAP發病率在40.2%～55.8%[6]。本研究發現,HME過濾紙上培養出的細菌與病人痰培養結果一致,說明病人在建立人工氣道后上呼吸道與呼吸機管道直接接觸,呼吸機管道極易被分泌物中的細菌污染,可以是痰液噴濺直接污染,也可以是通過空氣傳播，噴濺有痰液的過濾器培養出的細菌量較多。呼吸管道內濕度和溫度均適宜細菌生長，而人工氣道病人失去了呼吸道的第一道屏障保護,細菌容易直接進入下呼吸道,引起病人下呼吸道感染。若細菌進入呼吸機內部氣路,則可通過循環使用將細菌傳播給下一位病人,導致院內交叉感染的發生[7]。因此,采取有效的措施維持呼吸機內部氣路管道的無菌狀態,能有效控制機械通氣病人呼吸道感染的發生率和病死率,從而減少病人醫療費用,控制醫院感染的發生,保障病人安全。

3.2HME能有效阻隔細菌在呼吸機管道中的傳播，保持呼吸機內部氣路管道的無菌狀態本研究通過對HME和細菌過濾紙的不同面采樣做細菌培養證實,HME具有過濾細菌的作用。HME近病人端能培養出與病人痰培養菌種相同的細菌,且菌落數與其他3個采樣點有差異,近呼吸機端設置采樣點菌落數為0。呼吸過濾器是折疊式帶褶的小孔徑疏水膜,包括直接攔截、慣性沖撞、擴散攔截3種過濾機制。呼吸過濾器的濾孔直徑為0.02 μm,能有效防止病人體液、分泌物、血液及飛沫通過，細菌和病毒過濾率均能達99.999%,幾乎接近100%,可有效防止細菌和病毒濾過[6]。因此,在呼吸環路中放置復合式人工鼻過濾器,能有效阻隔細菌污染呼吸機管路,維護呼吸機內部氣路的無菌狀態，防止醫院感染的發生。

3.3單純使用HME能有效減少人工氣道護理相關的護理時數，降低病人費用本研究結果顯示，兩組護理時數、費用比較差異有統計學意義(P<0.01),兩組采用不同方法對細菌阻隔效果無明顯差異的情況下,單純使用HME能有效減少人工氣道護理相關的護理時數,減輕護理人員的工作強度，減輕病人負擔。單純使用HME與聯合應用細菌過濾器相比較,具有無效腔量低、氣道阻力低、更換時污染可能性低的優點。部分過濾器內部存在有一定的無效腔,若聯合使用增加無效腔氣量,增加CO2潴留。由于過濾器對水分有攔截、吸附作用,會對氣道產生一定阻力,若聯合使用必將進一步增加氣道阻力。同時,護理人員在更換過濾器時,由于相對密閉的通氣被打開與大氣相通、護理人員操作不規范等因素,可能導致管道的污染,聯合使用增加污染的可能性。單純使用HME于維持呼吸機內部氣路無菌狀態具有操作性強的優勢。各醫療機構均對呼吸機的消毒問題越來越重視,多數醫院購有多用途醫療儀器內部結構消毒機進行呼吸機、麻醉機的主機氣路消毒。但從臨床的可操作性分析,還存在很多問題,一是目前國內醫院基本未設立呼吸機管理中心,對全院呼吸機進行集中式統一管理,基本采用各科室分散式管理。這種管理模式不利于使用多用途醫療儀器內部結構消毒機進行呼吸機、麻醉機的主機氣路消毒；二是多用途醫療儀器內部結構消毒機由于消毒時間長,一般為45 min～75 min,特殊感染者需135 min,耗時較長,只能用于呼吸機的終末消毒,不能對使用中的呼吸機管路污染狀況進行控制；三是HME為棄用型,操作簡單,一般要求無嚴重污染時24 h更換1次。且HME是呼吸道濕化的必用品,具有使用方便、快捷、節省費用、操作性和實用性強的優勢,能夠為廣大醫務人員接受。

維持呼吸機內部氣路管道無菌狀態是防止機械通氣病人呼吸道感染的重要措施。單純使用HME能有效阻隔細菌在呼吸機管道中的傳播,從而保持呼吸機內部氣路管道的無菌狀態,同時能有效減少人工氣道護理相關的護理時數,降低病人費用。因此,單純使用HME是維持呼吸機內部氣路無菌狀態最簡單、方便、經濟、有效、實用的方法。

參考文獻:

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[7]WilIkes AR.The ability of breathing system filters to prevent liquid of hmatling systems a laboratory study[J].Anaesthesia,2002，57(1):33-39.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-05-11;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.026

文章編號：1009-6493(2016)01C-0337-03

作者簡介屈紅,副主任護師,碩士研究生,單位:443000，三峽大學人民醫院(宜昌市第一人民醫院)；王青麗(通訊作者)、牟宗娟、鄧群、彭翠香、王非凡、楊懷潔單位:443000，三峽大學人民醫院(宜昌市第一人民醫院)。

基金項目2012年宜昌市科技技術項目，編號:A12301-27。