提高病案管理及病歷書寫質量的分析

摘 要：本文分析當下醫院病案管理中出現的一些問題，尤其是對于病案書寫管理的問題?，F階段，許多醫院病案書寫不合規范的情況，需要提高病案管理者的綜合素質，嚴格把關病案管理工作，提高醫療的質量以及促進醫療改革向前發展。

關鍵詞：病案管理；病歷書寫；質量分析

一般來講，病案是指病人在急診部門或者醫院中，醫生開出的患者的資料的總稱。醫生根據病案掌握患者當前的病情且對其進行治療。病案做為醫院管理中十分關鍵的信息資源。一方面，通過對病案的研究分析，可以幫助醫生掌握病人疾病發展規律，從而治療患者的病患，另一方面，病案可以作為解決醫療紛爭的重要的法律依據。

1 病案書寫問題

1.1 病案首頁的書寫問題

病案首頁對病患資料記錄的完整性及準確性提出較高要求，進而為醫療統計提供十分重要的數據來源，病案首頁內容包括以下幾個方面的內容：第一，身份證號錯填或者漏填以及患者年齡自行編寫；第二，病患因損傷或者中毒等情況，敘述缺乏具體性；第三，病患姓名錯填或漏填、家庭住址填寫不夠詳細；第四，職業填寫漏填或者不詳細；第五，手術過程記錄、輸液、輸血記錄不詳細或者出現錯誤；第六，部分病案沒有經主任醫師簽字，卻已經出科。

1.2 入院記錄問題

第一，主訴字數過多，導致無法準確診斷病情；第二，病史記錄相對簡單，沒有對疾病的原因進行詳細的記錄；第三，以往病史漏填或者干脆不填寫；第四，月經或生育史胡亂填寫，甚至造成男性或者兒童在病案出現月經或生育史；第五，未填寫體格檢查、體溫與脈搏等問題。

1.3 病程記錄書寫問題

病程記錄發生在入院之后是指針對患者的病情和住院治療的過程所進行的持續性記錄主要內容有：病人的病情的發展變化、主任醫生的意見和建議、會診建議、醫囑更改以及通知病人家屬等等。我國當前的一部分醫院病程記錄過程，沒有引起病案管理人員的重點關注，依舊存在一系列的問題。主要包括以下幾個方面：第一，病程記錄的內容和入院時記錄的內容未保持一致；第二，病人住院一個月之后沒有做月末小結；第三，特殊藥品使用之后，沒有備注用藥的原因；第四，病情變化記錄不夠完善，搶救記錄相對比較簡單；第五，重病患者搶救時間以及結果記錄不詳細以及缺乏準確性。

2 提升病案書寫措施

2.1 完善醫療質量管理體系

完善整個醫療體系與管理體系，規范以及完善制度的建設。主要由以下幾個方面著手：第一，建立醫院的三級病案監控組織。其中，醫院的三級病案監控組織是指：醫院治療專家組、醫院病案委員會、臨床科室控制組。三個組織之間緊密相關，層層把控質量關。通過對三級病案的監控組織的構建，有助于形成職能明確、體系清楚、動態健康的全新的病案體系。

2.2 建立完善的書寫制度

醫院出現一系列書寫問題的主要原因是是由于書寫制度沒有構建起來。所以，醫院必須建立完善的書寫制度。按照現代化管理觀念的要求，需要規章制度對書寫者、書寫文字起到一定的約束力。在醫院病案管理過程之中，應提高對病歷書寫的格式的重視，有利于醫院病案管理制度更加全面的、完善的、健康的發展。

2.3 強化對醫務人員的培訓及教育

針對病案的管理問題，醫院方面應當加大對新員工或實習員工的崗前教育培訓的力度，在一定程度上，讓新員工以及實習員工在思想上提高對病案書寫規范化的重視，進而提升至法律意識層面，促使其對書寫記錄過程更加的仔細、謹慎與細致。此外，可以將科室所書寫的病案送由帶教醫生，而后由帶教醫生對病案進行仔細的、嚴格的審查與修改，提升病案書寫的質量與水平，為病案書寫質量提供重要保障。

2.4 病案質量層層把關

2.4.1完善網絡電子病案

自從電子病案出現，且在我國各大醫得到廣泛的推廣與應用后，醫院工作人員可以通過運用網絡病案系統，對病患的病案進行實時地監控。然而，網絡電子病案依然存在以下幾點主要問題：第一，病案管理人員在一段時間內沒有完善病人的病程記錄；第二，病案僅有首次的記錄內容，缺乏其他方面的具體內容；第三，病案管理者為對付上級檢查，會采取復制病案信息的手段進行弄虛作假；第四，沒有及時地打印已完成的病案。針對以上問題，需要醫院管理人員及時地采取有效措施以解決上述問題，進而完善網絡電子病案系統。

2.4.2臨床科室病案檢查

針對病案管理中存在的問題，建議每月對科室的病案進行細致的、全面的檢查、匯總與分析檢查的結果。關于病案管理中病案的檢查內容主要包括以下幾個方面：入院記錄、病程記錄、醫生查房記錄、科室醫生簽字等。

2.4.3醫院專家病案監控

病案書寫的規范化，表明病案管理具有較高的水準，能夠體現出醫院的醫療水平。加強病案的書寫的規范化，有助于提高醫院社會形象以及醫療水平。因此，醫院必須嚴格要求病案書寫任務，并且由醫務部聯合藥學部、護理部及院感辦等多個機構對各大科室的病案進行全面的檢查。主要內容有以下幾點：落實核心制度、突出病程記錄的重點、分析研究會診記錄、會診醫生意見以及藥物應用規范。

2.4.4注重病案終末質量

醫院在進行病案管理工作時，尤其要重視病案的終末質量的監控，并將其作為環節質量控制與管理的重要補充部分。病案管理人員應該積極主動對出院患者的病案做出及時地完整的歸檔。在病案管理中，專家需要對疑難雜癥或者危重患者病案進行細致的、全面的檢查。每月及時地將檢查出疑問的病案反映給科室。

3 定時講評、落實獎懲

3.1 醫務部收集與匯總各環節問題

醫院病案管理要求每月收集各個環節檢查出的問題，在每個季度對各項病案質控指標進行分析、研究、講評，然后對其進行刊登。關于病案展評基本上，半年可以組織一次。通過所開展的組織活動，可以幫助醫生及時地發現并整改落實病案中存在的問題。

3.2 病案質量與科室獎金相結合

醫院病案管理中可以將病案質量與每月科室獎金相結合。例如：每個月可以在科室的評分表上，經管辦人員按照積分多少結算當月科室病案管理人員的獎金。對于病案管理中優秀的員工，對其進行增加獎金的獎勵，并且在醫院院會上對其提出表揚。相反，對于不合格的病案管理人員，應當在一定程度上對其進行批評教育且處以一定數額的罰款。

4 結語

綜上所述，病案在我國的醫療、科研等領域占有重要地位。醫院病案管理不僅是衡量醫療機構的技術水準、管理水平高低的一桿標尺，更是醫療保險理賠、司法鑒定、傷殘鑒定以及醫療事故鑒定中強而有力的證據，在我國司法體系以及醫療改革體系中扮演著重要角色。因此，提高病案管理尤為重要，而完善病案管理中的病案書寫，使其更加規范化與格式化。促使醫院綜合素質的提高，從而完善我國的醫療體系，切實保障人民生命安全。

參考文獻

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作者簡介

楊治民，武穴市第一人民醫院，本科。