提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的分析

摘 要：本文分析當(dāng)下醫(yī)院病案管理中出現(xiàn)的一些問題，尤其是對于病案書寫管理的問題。現(xiàn)階段，許多醫(yī)院病案書寫不合規(guī)范的情況，需要提高病案管理者的綜合素質(zhì)，嚴(yán)格把關(guān)病案管理工作，提高醫(yī)療的質(zhì)量以及促進(jìn)醫(yī)療改革向前發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病案管理；病歷書寫；質(zhì)量分析

一般來講，病案是指病人在急診部門或者醫(yī)院中，醫(yī)生開出的患者的資料的總稱。醫(yī)生根據(jù)病案掌握患者當(dāng)前的病情且對其進(jìn)行治療。病案做為醫(yī)院管理中十分關(guān)鍵的信息資源。一方面，通過對病案的研究分析，可以幫助醫(yī)生掌握病人疾病發(fā)展規(guī)律，從而治療患者的病患，另一方面，病案可以作為解決醫(yī)療紛爭的重要的法律依據(jù)。

1 病案書寫問題

1.1 病案首頁的書寫問題

病案首頁對病患資料記錄的完整性及準(zhǔn)確性提出較高要求，進(jìn)而為醫(yī)療統(tǒng)計提供十分重要的數(shù)據(jù)來源，病案首頁內(nèi)容包括以下幾個方面的內(nèi)容：第一，身份證號錯填或者漏填以及患者年齡自行編寫；第二，病患因損傷或者中毒等情況，敘述缺乏具體性；第三，病患姓名錯填或漏填、家庭住址填寫不夠詳細(xì)；第四，職業(yè)填寫漏填或者不詳細(xì)；第五，手術(shù)過程記錄、輸液、輸血記錄不詳細(xì)或者出現(xiàn)錯誤；第六，部分病案沒有經(jīng)主任醫(yī)師簽字，卻已經(jīng)出科。

1.2 入院記錄問題

第一，主訴字?jǐn)?shù)過多，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確診斷病情；第二，病史記錄相對簡單，沒有對疾病的原因進(jìn)行詳細(xì)的記錄；第三，以往病史漏填或者干脆不填寫；第四，月經(jīng)或生育史胡亂填寫，甚至造成男性或者兒童在病案出現(xiàn)月經(jīng)或生育史；第五，未填寫體格檢查、體溫與脈搏等問題。

1.3 病程記錄書寫問題

病程記錄發(fā)生在入院之后是指針對患者的病情和住院治療的過程所進(jìn)行的持續(xù)性記錄主要內(nèi)容有：病人的病情的發(fā)展變化、主任醫(yī)生的意見和建議、會診建議、醫(yī)囑更改以及通知病人家屬等等。我國當(dāng)前的一部分醫(yī)院病程記錄過程，沒有引起病案管理人員的重點(diǎn)關(guān)注，依舊存在一系列的問題。主要包括以下幾個方面：第一，病程記錄的內(nèi)容和入院時記錄的內(nèi)容未保持一致；第二，病人住院一個月之后沒有做月末小結(jié)；第三，特殊藥品使用之后，沒有備注用藥的原因；第四，病情變化記錄不夠完善，搶救記錄相對比較簡單；第五，重病患者搶救時間以及結(jié)果記錄不詳細(xì)以及缺乏準(zhǔn)確性。

2 提升病案書寫措施

2.1 完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

完善整個醫(yī)療體系與管理體系，規(guī)范以及完善制度的建設(shè)。主要由以下幾個方面著手：第一，建立醫(yī)院的三級病案監(jiān)控組織。其中，醫(yī)院的三級病案監(jiān)控組織是指：醫(yī)院治療專家組、醫(yī)院病案委員會、臨床科室控制組。三個組織之間緊密相關(guān)，層層把控質(zhì)量關(guān)。通過對三級病案的監(jiān)控組織的構(gòu)建，有助于形成職能明確、體系清楚、動態(tài)健康的全新的病案體系。

2.2 建立完善的書寫制度

醫(yī)院出現(xiàn)一系列書寫問題的主要原因是是由于書寫制度沒有構(gòu)建起來。所以，醫(yī)院必須建立完善的書寫制度。按照現(xiàn)代化管理觀念的要求，需要規(guī)章制度對書寫者、書寫文字起到一定的約束力。在醫(yī)院病案管理過程之中，應(yīng)提高對病歷書寫的格式的重視，有利于醫(yī)院病案管理制度更加全面的、完善的、健康的發(fā)展。

2.3 強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及教育

針對病案的管理問題，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)加大對新員工或?qū)嵙?xí)員工的崗前教育培訓(xùn)的力度，在一定程度上，讓新員工以及實(shí)習(xí)員工在思想上提高對病案書寫規(guī)范化的重視，進(jìn)而提升至法律意識層面，促使其對書寫記錄過程更加的仔細(xì)、謹(jǐn)慎與細(xì)致。此外，可以將科室所書寫的病案送由帶教醫(yī)生，而后由帶教醫(yī)生對病案進(jìn)行仔細(xì)的、嚴(yán)格的審查與修改，提升病案書寫的質(zhì)量與水平，為病案書寫質(zhì)量提供重要保障。

2.4 病案質(zhì)量層層把關(guān)

2.4.1完善網(wǎng)絡(luò)電子病案

自從電子病案出現(xiàn)，且在我國各大醫(yī)得到廣泛的推廣與應(yīng)用后，醫(yī)院工作人員可以通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)病案系統(tǒng)，對病患的病案進(jìn)行實(shí)時地監(jiān)控。然而，網(wǎng)絡(luò)電子病案依然存在以下幾點(diǎn)主要問題：第一，病案管理人員在一段時間內(nèi)沒有完善病人的病程記錄；第二，病案僅有首次的記錄內(nèi)容，缺乏其他方面的具體內(nèi)容；第三，病案管理者為對付上級檢查，會采取復(fù)制病案信息的手段進(jìn)行弄虛作假；第四，沒有及時地打印已完成的病案。針對以上問題，需要醫(yī)院管理人員及時地采取有效措施以解決上述問題，進(jìn)而完善網(wǎng)絡(luò)電子病案系統(tǒng)。

2.4.2臨床科室病案檢查

針對病案管理中存在的問題，建議每月對科室的病案進(jìn)行細(xì)致的、全面的檢查、匯總與分析檢查的結(jié)果。關(guān)于病案管理中病案的檢查內(nèi)容主要包括以下幾個方面：入院記錄、病程記錄、醫(yī)生查房記錄、科室醫(yī)生簽字等。

2.4.3醫(yī)院專家病案監(jiān)控

病案書寫的規(guī)范化，表明病案管理具有較高的水準(zhǔn)，能夠體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療水平。加強(qiáng)病案的書寫的規(guī)范化，有助于提高醫(yī)院社會形象以及醫(yī)療水平。因此，醫(yī)院必須嚴(yán)格要求病案書寫任務(wù)，并且由醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部、護(hù)理部及院感辦等多個機(jī)構(gòu)對各大科室的病案進(jìn)行全面的檢查。主要內(nèi)容有以下幾點(diǎn)：落實(shí)核心制度、突出病程記錄的重點(diǎn)、分析研究會診記錄、會診醫(yī)生意見以及藥物應(yīng)用規(guī)范。

2.4.4注重病案終末質(zhì)量

醫(yī)院在進(jìn)行病案管理工作時，尤其要重視病案的終末質(zhì)量的監(jiān)控，并將其作為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與管理的重要補(bǔ)充部分。病案管理人員應(yīng)該積極主動對出院患者的病案做出及時地完整的歸檔。在病案管理中，專家需要對疑難雜癥或者危重患者病案進(jìn)行細(xì)致的、全面的檢查。每月及時地將檢查出疑問的病案反映給科室。

3 定時講評、落實(shí)獎懲

3.1 醫(yī)務(wù)部收集與匯總各環(huán)節(jié)問題

醫(yī)院病案管理要求每月收集各個環(huán)節(jié)檢查出的問題，在每個季度對各項(xiàng)病案質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、研究、講評，然后對其進(jìn)行刊登。關(guān)于病案展評基本上，半年可以組織一次。通過所開展的組織活動，可以幫助醫(yī)生及時地發(fā)現(xiàn)并整改落實(shí)病案中存在的問題。

3.2 病案質(zhì)量與科室獎金相結(jié)合

醫(yī)院病案管理中可以將病案質(zhì)量與每月科室獎金相結(jié)合。例如：每個月可以在科室的評分表上，經(jīng)管辦人員按照積分多少結(jié)算當(dāng)月科室病案管理人員的獎金。對于病案管理中優(yōu)秀的員工，對其進(jìn)行增加獎金的獎勵，并且在醫(yī)院院會上對其提出表揚(yáng)。相反，對于不合格的病案管理人員，應(yīng)當(dāng)在一定程度上對其進(jìn)行批評教育且處以一定數(shù)額的罰款。

4 結(jié)語

綜上所述，病案在我國的醫(yī)療、科研等領(lǐng)域占有重要地位。醫(yī)院病案管理不僅是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水準(zhǔn)、管理水平高低的一桿標(biāo)尺，更是醫(yī)療保險理賠、司法鑒定、傷殘鑒定以及醫(yī)療事故鑒定中強(qiáng)而有力的證據(jù)，在我國司法體系以及醫(yī)療改革體系中扮演著重要角色。因此，提高病案管理尤為重要，而完善病案管理中的病案書寫，使其更加規(guī)范化與格式化。促使醫(yī)院綜合素質(zhì)的提高，從而完善我國的醫(yī)療體系，切實(shí)保障人民生命安全。

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作者簡介

楊治民，武穴市第一人民醫(yī)院，本科。