超早期高壓氧干預治療中重度一氧化碳中毒預防遲發性腦病的效果研究

董旭　黃博豪　劉侃　朱選平　王歡　毛銳利

[摘要] 目的 觀察超早期應用高壓氧干預治療中重度一氧化碳中毒預防遲發性腦病發生的效果。 方法 將2014年7月～2015年8月收治的40例符合中重度一氧化碳中毒診斷標準的患者按住院的先后順序隨機分為對照組和觀察組各20例，對照組給予吸氧、脫水降顱壓、營養腦神經、改善腦血循環藥物及支持對癥治療，觀察組患者除給予對照組治療外，征求患者及家屬同意后，立即進行超早期高壓氧干預治療，觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀、體征及腦電圖情況。 結果 經過治療后兩組患者的臨床癥狀、體征及腦電圖情況較治療前改善，觀察組患者腦電圖改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者一氧化碳中毒預防遲發性腦病的發病率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 采用超早期高壓氧干預治療中重度一氧化碳中毒，病變組織缺氧和缺血狀態得到改善，有效保護了腦組織，降低了遲發性腦病的發生率，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 超早期；高壓氧；中重度；一氧化碳中毒；遲發性腦病

[中圖分類號] R459.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0029-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultra-early high pressure oxygen intervention treatment in prevention of delayed encephalopathy after moderate-severe carbon monoxide poisoning. Methods 40 cases of moderate-severe carbon monoxide poisoning treated in our hospital from July 2014 to August 2015 were randomly and equally divided into the control group and the observation group.Patients in the control group were given oxygen，dehydration to reduce intracranial pressure，nourishment of cranial nerves，drugs for cerebral blood circulation improvement，and supportive symptomatic treatment.Patients in the observation group were additionally treated by ultra-early high pressure oxygen intervention based on informed consent.The clinical signs and symptoms and EEG were observed and compared between the two groups before and after treatment. Results The clinical signs and symptoms and EEG were improved after treatment.The improvement of EEG was more significant in the observation group than that in the control group （P<0.05）.The incidence of delayed encephalopathy due to carbon monoxide poisoning was significantly lower in the observation group than that in the control group （P<0.01）. Conclusion Application of ultra-early high pressure oxygen intervention in treatment of moderate-severe carbon monoxide poisoning can reverse the hypoxic and ischemic status of affected tissues，effectively protect the cerebral tissues，and reduce the incidence of delayed encephalopathy，which is worthy to be promoted.

[Key words] Ultra-early；High pressure oxygen；Moderate-severe degree；Carbon monoxide poisoning；Delayed encephalopathy

急性一氧化碳中毒是一種常見的急診內科疾病[1]，在我國北方地區冬季，不恰當使用火炕和含碳物質的不完全燃燒產生大量的一氧化碳常導致中毒，尤其是南方使用煤氣淋浴器時等導致的一氧化碳中毒最為常見。絕大部分患者可完全康復，對于中毒和缺氧嚴重的極少數患者可出現死亡或者永久性植物狀態。還有一部分患者在中毒痊愈初期的一定時間內出現神經或精神障礙的遲發性腦病[2]，嚴重影響患者的生活質量，預后較差。大量臨床實踐證實，早期、足療程的高壓氧是治療中重度一氧化碳中毒的主要方法[3]，我院自2014年7月采用超早期高壓氧干預治療中重度一氧化碳中毒預防遲發性腦病，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年7月～2015年8月我院救治并住院的符合中重度一氧化碳中毒診斷標準的患者40例，診斷標準：①吸入一氧化碳后出現深度意識障礙或昏迷；血中碳氧血紅蛋白含量在50%以上；出現腦水腫、呼吸衰竭、肺水腫、上消化道出血、心律失常癥狀；顱腦CT示腦白質密度減低，腦萎縮或腦電圖有腦損害表現。②中毒時間為30 min～8 h。③臨床癥狀表現為昏迷、惡心、嘔吐、大小便失禁、意識障礙、體溫升高、反射消失、病理反應、抽搐等。④經頭顱MRI或CT排除其他原因引起的昏迷原因。將其分為兩組：對照組20例，男15例，女5例；年齡19～62歲，平均年齡（45±2）歲；昏迷時間0.5～26 h，平均時間（11±4）h；假愈期2～38 d，平均（30±2）d。觀察組20例，男8例，女12例；年齡17～73歲，平均年齡（53±2）歲；昏迷時間1.0～34 h，平均時間（21±4）h；假愈期3～41 d，平均（29±5）d。排除既往由于各種原因導致的癡呆、酒精成癮、精神疾病患者。兩組患者性別、年齡、昏迷時間、假愈期等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對于高壓氧治療一氧化碳中毒預防遲發性腦病，多數研究建議應盡早給予正規治療[4-6]，本研究采用超早期高壓氧治療一氧化碳中毒，超早期即在發病的3 h內或3 d內進行高壓氧治療[7-8]。

對照組：給予吸氧、脫水降顱壓、營養腦神經、改善腦血循環藥物及支持對癥治療，按照入院后正常程序進行高壓氧治療。

觀察組：患者入院診斷明確后，除給予對照組治療外，征求患者及家屬同意后，立即進入高壓氧艙進行超早期干預治療。將氧氣加壓至0.2 MPa，通過面罩給予純氧吸入，30 min/次，共60 min，中間休息10 min。每天治療1次，14次為1個療程，共治療1～2個療程。

1.3 觀察指標

患者治療前后腦電圖變化、臨床癥狀和體征變化情況，對出院后兩組患者腦電圖異常率、總有效率進行統計。

1.4 療效評判標準

參考臨床疾病診斷標準[9]。痊愈：意識完全清楚，全部癥狀包括思維、語言、記憶力、計算力恢復正常，中毒體征完全消失；好轉：雖然意識轉清醒，語言及四肢活動恢復正常，但記憶力差；無效：以上癥狀及中毒體征無明顯改善。中毒后遲發性腦病是指患者意識障礙恢復正常后出現的精神意識障礙、錐體系神經損害、大腦皮質局灶性功能障礙，以及腦神經、周圍神經損害等表現。總有效=痊愈+好轉。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后腦電圖情況的比較

兩組治療前腦電圖均有不同程度的異常，異常率為100%。治療后兩組患者的腦電圖均有不同程度的改善，異常率均明顯降低，對照組與觀察組治療后比較，差異有統計學意義（χ2=6.20，P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

超早期高壓氧治療一氧化碳中毒后，觀察組總有效率為95%，對照組總有效率為85%，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

急性一氧化碳中毒遲發性腦病是急性一氧化碳中毒最嚴重的后遺癥，發病率高，由于其發病機制不明確[10]，國內外學者做了很多研究，提出了很多學說，目前仍然沒有一個完整的學說可以解釋其發病機制。但是從一氧化碳中毒的機制來看，吸入機體后，85%一氧化碳與血液中紅細胞的血紅蛋白結合成穩定的一氧化碳-血紅蛋白，一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大240倍。即使吸入較低濃度的一氧化碳也可快速產生大量的一氧化碳-血紅蛋白。一氧化碳-血紅蛋白不能攜帶氧，且不易解離，血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧。一氧化碳還可與還原型細胞色素氧化酶二價鐵結合，抑制細胞色素氧化酶活性，影響細胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用[11]。所以發生一氧化碳中毒時，機體內血管吻合枝少而代謝旺盛的腦和心器官最易受到嚴重危害。腦內小血管迅速麻痹、擴張。腦內三磷酸腺苷（ATP）在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運轉不靈，鈉離子蓄積于細胞內而誘發腦細胞內水腫。缺氧使血管內皮細胞發生腫脹而造成腦血管循環障礙。缺氧時，腦內酸性代謝產物蓄積，使血管通透性增加而產生腦細胞間質水腫。腦血循環障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。因此，缺血缺氧性腦病是目前遲發性腦病發生機制比較公認的學說，神經系統發生缺血缺氧時間越早，時間越久，癥狀就越嚴重[12]。

實驗表明高壓氧是臨床最行之有效的可迅速改善機體缺氧狀態、促進碳氧血紅蛋白解離的有效方法[13]，特別是對一氧化碳中毒所導致的腦部損傷及其他顱腦損傷的腦功能改善作用最大。早期、足療程的高壓氧治療對于急性一氧化碳中毒患者的恢復和減少遲發性腦病的發生是確切有效的。急性一氧化碳中毒時腦部的生理病理是：①腦部損傷時腦組織缺氧導致氧化還原代謝障礙，大量活性過氧陰離子（自由基）產生，引起氧化還原反應；②大量興奮性氨基酸產生致神經毒作用；③腦缺氧時，血-腦脊液屏障功能產生障礙，有氧代謝時，機體三羧酸循環中的丙酮酸氧化生成ATP。缺氧時ATP的來源中斷，依靠ATP作為細胞能量來源的反應也終止。中重度一氧化碳中毒時，一般腦缺氧時間較長或者一氧化碳吸入量較多、較濃時，腦缺氧的狀況也較嚴重，缺氧引發的能量減少、酸中毒、離子失衡等病因導致腦組織血管內皮細胞遭受損害，血管內膜粗糙，引發血小板聚集，形成微小血栓、缺血和出血現象，對腦內一些解剖結構上因血管側支少，血液供應相對少的部位如皮質下白質及以蒼白球為中心的基底節區域，會產生廣泛脫髓鞘病變，繼之出現軟化和壞死，這些病理是臨床上出現相應的神經精神癥狀的病理基礎。

劉北[14]通過對一氧化碳中毒患者采用不同時間段高壓氧治療發現，治療時間越早的一氧化碳中毒患者，發生遲發性腦病的概率越低，通過對比治療組和觀察組患者治療前后血清中IL-6和TNF-α發現，兩個代表炎癥反應的炎癥因子（血清IL-6和TNF-α）在經過高壓氧治療后水平大大降低。崔倩等[15]通過對急性腦梗死患者進行超早期高壓氧治療，即對急性腦梗死患者隨機分組，通過對治療前后兩組患者神經功能評分和日常生活活動（ADL）能力評分發現，經過高壓氧治療后兩組患者神經功能評分和ADL能力評分較治療前改善，且上述指標以超早期高壓氧治療組改善更顯著。林進皇等[16]對重型顱腦損傷術后惡性腦水腫的患者進行超早期高壓氧，即術后3 d的高壓氧治療，結果超早期高壓氧治療組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）較正常高壓氧治療組、未進行高壓氧治療組低，患者術后意識改善明顯。以上實驗再次證明，高壓氧可增加腦組織的含氧量，降低腦細胞的通透性，防止腦水腫，還能減輕星形膠質細胞增生過程，增加少突膠質細胞，促進顱腦損傷的腦細胞修復。

本研究通過對收治的重度一氧化碳中毒的患者進行超早期高壓氧干預治療，即入院后3 h～3 d內立即進入高壓氧艙治療，療程結束后，對患者的腦電圖、精神神經狀況進行隨訪，觀察治療后兩組患者的臨床癥狀、體征變化、假愈期、總有效率情況，總結治療過程中超早期高壓氧的劑量、次數及最佳的干預治療時間對中重度一氧化碳中毒患者的恢復情況，結果超早期高壓氧干預治療能提高近期療效，縮短病程，減少并發癥，減輕患者的經濟負擔。可見超早期、足療程高壓氧治療中重度一氧化碳中毒預防遲發性腦病的發生值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：衛 軻）