輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療（附2例報告）

宋瑞彬　董山峰　崔志剛

[摘要] 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是一種少見疾病，其發(fā)病隱匿，臨床無特異性癥狀，早期診斷困難，常導(dǎo)致腎功能損害。腰腹部疼痛是其常見的臨床癥狀，影像學(xué)對于疾病的診斷有重要作用，確診需要病理學(xué)檢查。手術(shù)是治療該病的有效手段，手術(shù)方式需要據(jù)病變的位置、范圍及深度確定。我院從2013年1月～2014年11月收治2例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者，2例均行手術(shù)治療，1例給予輸尿管病部分切除術(shù)和輸尿管膀胱再植術(shù)，1例給予輸尿管部分切除術(shù)和輸尿管端端吻合術(shù)。術(shù)后2例患者臨床癥狀消失，腎積水減輕，隨訪1～2年，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥均未復(fù)發(fā)，手術(shù)治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；輸尿管；外科手術(shù)；腎積水；輸尿管梗阻

[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0040-03

[Abstract] Ureteral endometriosis is a rare disease in a hidden onset and without specific symptoms in clinic.It is difficult to make a diagnosis at an early stage，and usually leads to renal function damage.Waist and abdominal pain is a common clinical symptom.Imageology plays an important role in disease diagnosis.Definite diagnosis is through pathological examination.Surgery is an effective way to treat the disease.The operative method is depended on pathological location，range，and depth.From January 2013 to November 2014，2 patients with ureteral endometriosis were admitted into our hospital.They were both performed with surgeries.One patient was provided with partial excision of ureter and ureteral-bladder reimplantation，and the other case was treated by partial excision of ureter and ureteroureterostomy.After surgery，the clinical symptoms in both patients were gone，and hydronephrosis was alleviated.During one to two years follow up visits，ureteral endometriosis was no recurred.The surgical effect was satisfactory.

[Key words] Endometriosis；Ureter；Surgical operation；Hydronephrosis；Ureteral obstruction

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是臨床一種少見的疾病，常表現(xiàn)為輸尿管組織中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。異位的子宮內(nèi)膜在輸尿管中種植浸潤生長，致使輸尿管受壓，變得狹窄、迂曲、梗阻，導(dǎo)致腎積水及腎功能損害，繼發(fā)感染，出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱等臨床癥狀，易誤診為輸尿管腫瘤。手術(shù)是較為有效的治療方法。我院自2013年1月～2014年11月收治2例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者，給予手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1～2年，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

例1，患者，43歲，于2013年1月9日因右側(cè)腰部間斷鈍痛半年入院，無尿急、尿痛、尿頻，無肉眼血尿，無發(fā)熱。患者既往因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)1年余。查體：體溫正常，右腎區(qū)輕度叩擊痛。實驗室檢查：血、尿常規(guī)未見明顯異常。腎功能無明顯異常。泌尿系超聲示右腎積水約35 mm，輸尿管中上段積水擴張約9 mm，下段輸尿管顯示不清。泌尿系增強CT是右腎積水，右腎皮質(zhì)變薄，右側(cè)輸尿管全程擴張，右輸尿管下段近膀胱處顯示不清。術(shù)前診斷給予右側(cè)腎積水查因：右側(cè)輸尿管狹窄；右側(cè)輸尿管占位。完善術(shù)前準備，于2013年1月15日全麻下行輸尿管探查術(shù)，術(shù)中見輸尿管下段近膀胱處與周圍組織粘連嚴重，分離困難，術(shù)中考慮為子宮切除術(shù)后瘢痕粘連所致，腫瘤不除外。行輸尿管離斷，術(shù)中行快速冰凍病理檢查，確診為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。遂行輸尿管病變段切除和輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中留置輸尿管雙J管。術(shù)后6周拔除，定時復(fù)查泌尿系超聲。

例2，患者，39歲，2014年11月19日因右側(cè)腰部間斷疼痛2個月入院，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，無尿急、尿痛、尿頻，無肉眼血尿，無發(fā)熱。院外曾按輸尿管結(jié)石行體外碎石治療一次。查體：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。實驗室檢查：血尿常規(guī)未見明顯異常。腎功能正常。泌尿系超聲示右腎積水30 mm，輸尿管上段積水擴張約10 mm，中下段輸尿管顯示不清。泌尿系增強CT是右腎積水，右側(cè)輸尿管上段擴張迂曲，右輸尿管跨髂血管下方輸尿管增粗。腎盂造影（IVP）示右腎積水，顯影延遲。術(shù)前給予診斷：右輸尿管占位；右側(cè)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。2014年11月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿管鏡檢，術(shù)中見輸尿管中段有淡紅色光滑腫塊堵塞輸尿管管腔，無法進鏡。取活檢3塊，術(shù)后病理示符合子宮內(nèi)膜異位癥。于2014年11月28日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)輸尿管探查術(shù)，術(shù)中見髂血管遠側(cè)輸尿管壁增厚，與內(nèi)側(cè)腹膜粘連嚴重，輸尿管管腔內(nèi)有淡紅色腫塊。仔細分離并切除病變段輸尿管，長約2.5 cm。游離近端迂曲的輸尿管，檢查輸尿管無明顯張力，輸尿管內(nèi)放置6F輸尿管雙J管一根，然后行輸尿管端端吻合。輸尿管支架管術(shù)后8周拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后2例患者腰痛緩解，病理均示為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后6～8周拔除輸尿管雙J管，定期復(fù)查超聲，腎輸尿管積水均減輕，腎功能正常，隨訪1～2年，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥未見復(fù)發(fā)。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指在子宮以外的部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）并生長、浸潤或反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，從而引起相應(yīng)的病理改變和臨床表現(xiàn)，病變能發(fā)生于全身多個系統(tǒng)[1]。卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸隔和宮骶韌帶是其多發(fā)部位。子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，但泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥較為罕見，文獻報道其發(fā)生率為1%～2%[2]，其中以膀胱最為常見，累及輸尿管者僅0.1%～1%。徐嘉寧等[3]報道北京大學(xué)第一醫(yī)院輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥占子宮內(nèi)膜異位癥的比例為1.1%（33/3131），李雷等[4]報道1983年1月～2010年6月在北京協(xié)和醫(yī)院輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥占子宮內(nèi)膜異位癥的比例為0.296%（52/17 579），與國外相關(guān)報道基本一致。

子宮內(nèi)膜異位癥基本病理變化是異位內(nèi)膜隨卵巢激素水平變化出現(xiàn)周期性出血，組織發(fā)生纖維化，瘢痕形成，出現(xiàn)團塊，對組織臟器產(chǎn)生牽拉、壓迫、破壞。關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制和病因多年來一直有爭論，有子宮內(nèi)膜種植與播散學(xué)說、免疫學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說及盆腔手術(shù)學(xué)說等多種學(xué)說，子宮內(nèi)膜種植與播散學(xué)說是指子宮內(nèi)膜碎片在月經(jīng)期隨經(jīng)血從輸卵管逆行流入腹腔，在卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸陷凹、輸尿管等處種植，或子宮內(nèi)膜碎片通過淋巴管或血管播散至輸尿管等遠處器官組織。目前趨向于來自多種途徑的看法[5]。本組患者有1例存在盆腔手術(shù)史。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于單側(cè)輸尿管，且位于下段，左側(cè)多于右側(cè)。本組2例患者均發(fā)生于下段，但都是右側(cè)，與文獻報道不符，考慮與病例數(shù)少有關(guān)。根據(jù)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位的不同，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥分為腔內(nèi)型和腔外型。腔內(nèi)型少見，病灶發(fā)生于輸尿管黏膜、肌層，病變生長引起管腔堵塞，尿路梗阻，少數(shù)黏膜受累者，可出現(xiàn)典型的與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性血尿。腔外型者多見，是輸尿管被鄰近子宮內(nèi)膜異位癥病灶波及，致使輸尿管及周圍組織纖維化，導(dǎo)致輸尿管狹窄梗阻，引起腎盂積水[6]。有學(xué)者認為兩者為同一病變的不同階段[3，7]。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥起病隱匿，無特異性的臨床癥狀，有明顯癥狀的不足50%[2]。當病變引起輸尿管梗阻，致使輸尿管擴張、迂曲，腎臟積水，腎功能損害時，可出現(xiàn)腰部疼痛。腔內(nèi)型可出現(xiàn)肉眼血尿。本組2例患者都是因尿路梗阻出現(xiàn)腎積水、腰部疼痛就診，1例有與月經(jīng)周期相關(guān)聯(lián)的腰痛，但均無明顯肉眼血尿。因輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥早期無明顯癥狀，患者就診時常已出現(xiàn)腎積水腎功能損害，甚至腎功能喪失，故早期診斷對于輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥非常重要。影像學(xué)檢查是診斷輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段，當出現(xiàn)梗阻時，超聲、IVP、CT、MRI能明確病變部位、大小、腎臟積水情況。超聲因其無創(chuàng)、方便、價位低廉、對尿路梗阻檢出的敏感度高等優(yōu)勢常被作為診斷輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的首選檢查方法。CT、MRI不僅能有效發(fā)現(xiàn)病變部位、大小，還能了解腎積水、腎功能及病灶與周圍組織臟器情況，當超聲發(fā)現(xiàn)病變，可行CT、MRI進一步明確病變情況。MRI對軟組織病變較CT有更好的敏感性及特異性，不僅能了解輸尿管狹窄部位和周圍組織的關(guān)系，有助于術(shù)前分辨腔內(nèi)型或腔外型，而且還可以了解狹窄部位病變的性質(zhì)。輸尿管內(nèi)膜異位癥病變部位MRI 常表現(xiàn)為T1相高信號，T2相低信號[8]。輸尿管鏡檢查能直接觀察到病變的外觀，并且能取活檢，明確診斷。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥需要與輸尿管腫瘤、炎性狹窄相鑒別，若既往有子宮內(nèi)膜異位癥，出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的血尿、腰痛癥狀時應(yīng)考慮到輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥[9-10]，明確診斷需要病理診斷。本組2例患者術(shù)前均行超聲、CT檢查提示尿路梗阻，1例是術(shù)中探查快速冰凍明確診斷為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，另1例患者有與月經(jīng)周期相關(guān)的腰痛，術(shù)前考慮到輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的可能，后通過輸尿管鏡檢取得活檢而明確診斷。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法包括藥物治療及手術(shù)治療。去除病變，解除梗阻，保護腎功能，防止復(fù)發(fā)是治療時應(yīng)遵循的原則。由于輸尿管內(nèi)膜異位癥起病隱蔽，發(fā)現(xiàn)時常已引起腎積水，出現(xiàn)腎功能損害，手術(shù)是解除梗阻最有效的方法，因此當子宮內(nèi)膜異位癥致使尿路梗阻時手術(shù)是首選治療方式[4，7-8]。常用的手術(shù)方式有輸尿管松解術(shù)、輸尿管病變段切除術(shù)后行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)病變的部位、大小、引起腎臟積水的輕重及腎功能情況個體化治療。對于外在型輸尿管梗阻較輕的患者，可行輸尿管粘連松解術(shù)治療；對于內(nèi)在型輸尿管梗阻較重的患者，推薦行輸尿管狹窄段切除術(shù)，根據(jù)輸尿管缺損長度行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)治療；對于腎臟重度積水，腎臟無功能者行腎臟輸尿管切除術(shù)[11]。手術(shù)治療可分為開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。開放手術(shù)是治療輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的標準術(shù)式。本組2例患者都有明顯腎積水，均行開放手術(shù)切除病變段輸尿管，1例行輸尿管膀胱再植術(shù)，另1例行輸尿管端端吻合術(shù)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡漸成為首選的治療方式[3]。石少權(quán)等[12]報道腹腔鏡治療44 例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥均成功。顧成磊等[13]報道腹腔鏡治療11例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥均成功。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的可行方式。藥物治療包括應(yīng)用孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑及避孕藥3大類。激素治療適用于疾病早期無嚴重尿路梗阻、有生育要求的患者，黃懷彬等[14]報道，應(yīng)用藥物治療（亮丙瑞林微球，接受孕三烯酮）4例子宮內(nèi)膜異位癥患者，腎積水無改善且1例加重，其認為單純藥物治療輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥作用有限，因此藥物治療時必須定期監(jiān)測腎功能，一旦出現(xiàn)尿路梗阻加重則應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)用藥物輔助治療，有利于患者緩解癥狀，利于術(shù)中分辨病變組織與正常組織界限，有利于病變組織的完整切除[15]，術(shù)后給予藥物輔助治療可降低復(fù)發(fā)[13，16]。

綜上所述，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥起病隱匿，發(fā)病率低，臨床無特異性癥狀，常造成尿路梗阻，損害腎功能，易誤診為腫瘤。早診斷早治療意義重大，影像學(xué)檢查對于其診斷有重要價值，確診需要病理學(xué)檢查。手術(shù)是其有效的治療方法，手術(shù)方案需要個體化，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被越來越多地選擇。藥物治療也能在一定程度上減少輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：衛(wèi) 軻）