經腹與經會陰超聲聯合應用診斷前置胎盤的臨床價值

張惠芳

[摘要] 目的 探討準確、安全、方便地診斷前置胎盤的超聲檢查方法。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月在本院住院并經剖宮產術后證實的前置胎盤的97例孕婦超聲和臨床病例資料，比較單純經腹超聲、經腹與經會陰超聲聯合應用診斷前置胎盤的臨床價值，將前置胎盤分為前壁型、后壁型及側后壁型，與剖宮產術后結果進行對照。 結果 97例前置胎盤均經臨床術后證實，經腹超聲診斷76例，漏診 14例，誤診 7例，其診斷符合率為78.35%，采用經腹聯合經會陰超聲后，其中的 18例得到糾正，漏診3例，即診斷符合率提高到96.91%（94/97），兩種方法比較差異有統計學意義（χ2=15.406，P<0.05）。97例前置胎盤，其中前壁型前置胎盤44 例，經腹超聲檢查診斷 42例，診斷符合率為95.45%，經腹聯合會陰超聲檢查診斷44例，診斷符合率為100.00% ，兩種方法比較差異無統計學意義 （χ2=2.046，P>0.05）。剖宮產術后證實的后壁和側后壁型前置胎盤 53例，經腹超聲檢查診斷38例，診斷符合率為71.70%，經腹聯合經會陰超聲檢查診斷后壁型和側后壁型前置胎盤50例，診斷符合率為94.34%，經腹聯合經會陰超聲檢查明顯優于單純經腹超聲檢查（χ2=9.636，P<0.05）。 結論 經腹與經會陰超聲聯合應用能明顯提高對前置胎盤的診斷符合率，且方法安全簡便，具有較高的臨床應用價值，值得推廣應用。

[關鍵詞] 前置胎盤；經腹超聲；經會陰超聲

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0063-04

[Abstract] Objective To explore an accurate，safe，and convenient ultrasonic inspection method in diagnosis of placenta previa. Methods Ultrasound and clinical data in 97 pregnant women confirmed placenta previa by caesarean section in our hospital from January 2012 to December 2014 was retrospectively analyzed to compare the clinical value of simple transabdominal ultrasound and transabdominal combined with transperineal ultrasound in diagnosis of placenta previa.Placenta previa was classified into three types：the anterior wall type，the posterior wall type，and the lateral posterior wall type，and its result was compared with the result after caesarean section. Results 97 cases with placenta previa were confirmed after clinical operation，76 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound as placenta previa，14 cases were undiagnosed，and 7 cases were misdiagnosed.The diagnose accordance rate of transabdominal ultrasound was 78.35%.After combined with transperineal ultrasound，18 cases were corrected，and 3 cases were still undiagnosed.The diagnose accordance rate was enhanced to 96.91% （94/97）.The difference between two methods showed statistical significance （χ2=15.406，P<0.05）.In 97 cases with placenta previa，44 cases were anterior wall type，of which 42 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 95.45% and 44 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 100.00%，and the difference between two methods showed no statistical significance （χ2=2.046，P>0.05）.53 cases were confirmed as posterior wall type and lateral posterior wall type by caesarean section，of which 38 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 71.70%，while 50 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 94.34%，and it showed that the combined application was significantly superior to the simple use of transabdominal ultrasound （χ2=9.636，P<0.05）. Conclusion The combined application of transabdominal ultrasound and transperineal ultrasound can significantly improve the diagnose accordance rate of placenta previa with favorable safety and convenience.It has a higher clinical application value，and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Placenta previa；Transabdominal ultrasound；Transperineal ultrasound

前置胎盤是妊娠晚期陰道無痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期嚴重的并發癥，如果發現不及時，處理不得當，會嚴重威脅母嬰生命安全。超聲由于其可重復性、無侵入性和操作方便、及時，已經是臨床診斷前置胎盤的首選方法。本院應用經腹聯合經會陰超聲檢查，提高了診斷符合率，較傳統的單純經腹超聲診斷符合率高。本研究對97例在本院住院并經術后證實的前置胎盤的孕婦超聲影像和臨床病例資料進行回顧性分析，以術后臨床診斷為金標準，比較單純經腹超聲檢查與經腹聯合經會陰超聲檢查兩種檢查方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月在我院住院，并經術后證實的前置胎盤病例97例，年齡22～40歲，平均 31歲，孕周28～41周，平均34周，初產婦35例，經產婦62例，其中前次剖宮產36 例，有人工流產、引產或有流產史 68例，高齡產婦 17例，妊娠晚期出血 75例。

1.2 儀器與檢查方法

采用日立HI VISION Avisu彩色多普勒超聲診斷系統，經腹與經會陰超聲均采用頻率為2.0～5.0 MHz的探頭，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，首先行腹部超聲常規檢查胎兒及其附屬物，然后將探頭置于恥骨聯合上方作縱切、橫切、斜切連續掃查，觀察宮頸內口處，當宮頸內口清晰顯示時，注意觀察胎盤下緣與宮頸內口清晰程度和兩者之間的關系，測量胎盤下緣與宮頸內口的距離，記錄并保存圖像。再行會陰超聲檢查，囑孕婦排空膀胱，鋪一次性無菌單，孕婦取仰臥位截石位。會陰超聲檢查步驟為：探頭上涂耦合劑，再覆蓋一次性塑料膜于探頭上，排出空氣待用，在其表面涂抹消毒耦合劑，操作者戴一次性薄膜手套，孕婦取截石位，充分暴露會陰部，探頭以矢狀位，放置于大陰唇處，循陰道方向作矢狀位掃查，并適當左右側動探頭，以清晰顯示宮頸內口為準，記錄并保存圖像，認真觀察胎盤下緣與宮頸內口的關系并測量兩者間的距離，同時仔細觀察以下結構：胎盤后血管、子宮肌壁的厚度、胎盤下緣周圍是否有出血的暗區、宮頸內口附近是否有副胎盤、帆狀胎盤、是否有橫跨的胎盤血管或臍帶等[1]。

1.3 診斷標準

1.3.1 超聲診斷標準[2] 按胎盤下緣與宮頸內口的位置關系，將前置胎盤分為4種類型：①中央型前置胎盤：妊娠晚期胎盤下緣完全覆蓋于宮頸內口上方；②部分型前置胎盤：胎盤下緣部分覆蓋宮頸內口，但未越過宮頸內口至對側宮壁；③邊緣型前置胎盤：胎盤下緣達宮頸內口的邊緣，但未遮蓋宮頸內口處；④低置型前置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內口距離<2 cm。

1.3.2 超聲分型 按胎盤附著于子宮壁的位置，將前置胎盤分為3型：胎盤大部分附著于前壁為前壁型前置胎盤，胎盤附著于后壁及側后壁，為后壁型和側后壁型前置胎盤。本組研究將后壁和側后壁前置胎盤歸為一組。

1.3.3 臨床診斷標準 胎盤下緣距宮頸內口的距離<7 cm，或手術中直接觀察到胎盤下緣覆蓋宮頸內口，以臨床診斷為金標準，比較經腹超聲與經腹聯合經會陰超聲的結果。

1.4 統計學處理

應用SPSS 15.0 統計學軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經腹超聲檢查診斷結果

本研究 97 例前置胎盤中，經腹超聲診斷符合前置胎盤 76例，其中中央性前置胎盤 30例，部分性前置胎盤15例，邊緣性前置胎盤16例，胎盤低置15例，漏診14例，漏診病例的胎盤附著部位均位于子宮下段后壁和側后壁，其中5例為邊緣型前置胎盤，5例為部分型前置胎盤，4例低置胎盤。誤診7例，其中3例部分型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，2例邊緣性型前置胎盤誤診為低置型前置胎盤，2例低低置型前置胎盤診為邊緣型前置胎盤。經腹超聲檢查診斷前置胎盤的符合率為78.35%（76/97）。胎盤附著于前壁的44例中，經腹超聲檢查診斷42例，胎盤附著于后壁和側后壁的53例中，經腹超聲檢查診斷38例，在前壁型前置胎盤中，診斷符合率為95.45%（42/44），在后壁和側后壁性前置胎盤中，診斷符合率為71.70%（38/53）。

2.2 經腹聯合經會陰超聲檢查診斷結果

經腹聯合經會陰超聲診斷前置胎盤94例，其中誤診的7例全部得以糾正，漏診的14例中，有11例前置胎盤檢出，有3例未檢出。聯合經會陰超聲診斷后，前置胎盤的診斷符合率為96.91%（94 /97）。44例臨床證實的前壁型前置胎盤全部診斷，診斷符合率為100%（44/44），53例后壁和側后壁型前置胎盤，診斷50例，診斷符合率為94.34%（50/53）。

2.3 單純經腹與經腹聯合經會陰超聲檢查診斷結果的比較

兩種檢查方法的符合率分別為78.35%和96.91%，經腹聯合經會陰超聲檢查明顯較單純經腹超聲診斷前置胎盤的符合率高，兩者比較差異有統計學意義（χ2=15.406，P<0.05）（表1）。對于前壁型前置胎盤，兩種檢查方法差異無統計學意義（χ2=2.046，P>0.05）（表2）；對于后壁型和側后壁型前置胎盤，經腹聯合經會陰超聲檢查明顯優于單純經腹超聲檢查，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=9.636，P<0.05）（表3）。

3 討論

前置胎盤發生的原因不確定，可能與流產、人工流產術、剖宮產、子宮肌瘤手術后、多產、子宮內膜炎等因素有關，國外有學者報道一次自然流產后，可增高發生前置胎盤的危險率70%[3]，且隨著流產次數的增加，發生其危險率也隨之增高。一次剖宮產術后發生前置胎盤的危險性是1%～4%[4]，若4次以上的剖宮產后其危險性上升到10%[5]。本組研究資料中，有流產或人工流產史者68例，占70.10%，也說明有宮腔操作史者，其前置胎盤的發生率較高。

由于在整個孕期，胎盤下緣與子宮宮頸內口的位置關系不恒定，在孕早期時，胎盤相對于宮腔的面積大，隨著孕周的增加，宮頸下段的拉長，胎盤下緣的位置就會相對上移，原來在孕中期是胎盤前置狀態的病例，大部分都轉為正常位置，只有其中的一小部分最終發展為前置胎盤，其發生率為0.24%～1.57%[6]，此現象即是胎盤的遷移現象。

前置胎盤在臨床上主要表現為妊娠晚期反復的無痛性出血，其出血原因可能是在妊娠晚期和臨產前，隨著子宮下段的拉長，宮頸管擴張，內口消失，子宮下段展平，但胎盤下緣的前置部分不能隨之相應伸展拉長展平，其與子宮下段肌壁之間有相對的移位，致使前置的胎盤部分從附著處剝離，出現反復出血[7]。前置胎盤出血量和其發生時間早晚均與前置胎盤的種類密切相關。此外，由于臨床處置前置胎盤，采用剖宮產術，其手術切口選取的位置與胎盤下緣附著的位置密切相關，所以正確的診斷前置胎盤的分型極其重要。超聲由于其具有可重復性、便捷性和無創性，可以在不同孕周進行動態觀察、隨訪，已經成為臨床產前觀察前置胎盤的主要方法。傳統上主要采用經腹超聲檢查，其優點是經腹超聲掃查范圍廣，可以觀察到胎兒和胎盤附著的整體情況，但是經腹超聲如有以下因素時，容易導致漏診和誤診[8-11]：①膀胱過度充盈使宮頸內口出現上移的假象，造成前置胎盤的假陽性率增高；②在妊娠晚期，由于胎兒先露部，尤其是胎頭顱骨后方的聲衰減，前次剖宮產術后腹壁陳舊性瘢痕后方聲衰減，胎盤下緣邊緣處的血腫，這些都對宮頸內口的顯示遮擋，致使妊娠晚期附著于后壁和側后壁的前置胎盤部分無法診出；③胎盤附著于側壁胎盤時，宮頸內口顯示不準確使假陽性率增高。本研究應用經會陰超聲檢查可以避免上述不利因素。經會陰超聲無需充盈膀胱即可清晰顯示尿道、陰道、膀胱、直腸、等盆底的結構和宮頸管處，尤其是宮頸內口處及其附近各子宮側壁和胎盤下緣附著處[12-13]。這主要是由于超聲聲束垂直入射宮頸內口處，反射回的超聲波大部分都被探頭所接受，所以對覆蓋宮頸內口處的前置胎盤部分顯示特別清晰。經會陰超聲不受胎兒先露部后方聲衰減的影響，對于胎盤覆蓋于后壁和側后壁者明顯優于經腹超聲探查，且由于其可準確清晰地顯示宮頸內口，容易區分部分型和邊緣型前置胎盤，對于低置胎盤下緣距離宮頸內口處的距離測量準確，便于分型[14]，但是由于經會陰超聲探測深度較淺，只能觀察宮頸內口附近的宮頸和胎盤下緣，對于胎盤下緣距離宮頸內口的距離>5 cm的低置型前置胎盤則顯示不滿意，此時應與經腹超聲聯合應用，兩種檢查方法互相補充。

本研究中，經腹超聲檢查的7例誤診病例中，有2例低置型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，原因是患者的膀胱過度充盈致使宮頸拉長，采用經腹超聲檢查，出現宮頸內口上移的假象；2例邊緣型前置胎盤誤診為低置型前置胎盤，1例是由于胎盤附著于子宮下段后壁，妊娠晚期胎頭先露部的遮擋，1例是由于陳舊性的腹壁瘢痕后方聲影，使宮頸內口與胎盤的相對關系顯示不清而誤診；3例部分型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，原因是患者肥胖或者妊娠晚期腹部膨隆，探頭無法被合適放置，超聲波發射和接收信號都不好，對宮頸管顯示不清，難以區分內口處。漏診的14例病例中，有11例胎盤附著于子宮后壁和側后壁，以上病例采用經腹聯合經會陰超聲均得以檢出，而另外3例未檢出，原因是胎盤下緣附著位置超過會陰超聲的掃查范圍，無法顯示。由于胎盤附著于后壁，胎兒先露部顱骨聲衰減，經腹超聲掃查，其圖像依然無法清晰顯示而無法診出。

另外，本研究發現，術后證實的胎盤附著于子宮前壁的前置胎盤44例，經腹超聲檢查診斷42例，符合率為95.45%，經腹聯合經會陰超聲診斷44例，符合率為100.00%，兩者的符合率差異無統計學意義；胎盤附著于子宮后壁和側后壁的53例，經腹超聲檢查診斷38例，符合率為71.70%，經腹聯合經會陰超聲檢查診斷50例，符合率為 94.34%，漏診的3例是由于胎盤下緣距離宮頸內口的距離>5 cm，超過了經會陰超聲的掃查范圍。 聯合經會陰超聲檢查對附著于子宮后壁和側后壁的診斷符合率明顯高于單純經腹超聲檢查（P<0.05）。經會陰超聲特別適合于以下患者：胎盤附著于后壁和側后壁者，腹壁肥胖者，膀胱充盈不佳者，子宮下段有瘢痕者，妊娠晚期胎兒先露部下降，胎兒顱骨聲影和瘢痕聲影遮擋宮頸內口處者，妊娠晚期陰道反復出血但經腹超聲未發現異常者，宮頸內口上方有連接主胎盤和副胎盤之間的血管[15]。對于膀胱充盈不佳，肥胖患者，以前曾采用經陰道超聲檢查方法，但在臨床實際工作中，其操作不方便，許多患者擔心經陰道超聲操作可能會造成出血和感染，所以經陰道超聲檢查在臨床實踐工作中應用受到限制。

綜上所述，經腹聯合經會陰超聲檢查更安全、方便，它不受胎兒先露等因素的影響，可清晰顯示宮頸內口及其附近的結構，提高超聲診斷的符合率，同時也避免了采用陰道超聲可能造成的出血和感染，在臨床工作中具有很高應的用價值，值得廣泛應用。

[參考文獻]

[1] 靳元，鄧鎖琴.前置胎盤的彩色多普勒超聲聲像圖特點和臨床應用價值[J].醫學影像學雜志，2014，24（3）：500-502.

[2] 吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2002：132.

[3] Grimes DA，Techman T.Legal abortion and placenta previa[J].Am J Obstet Gynecol，1984，149（5）：501-504.

[4] Singh P，Rodrigues C，Gupta AN.Placenta previa and previous cesarean section[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1981， 60（4）：367-368.

[5] Clark SL，Koonings PP，Phelan JP.Placenta previa/accerta and prior cesarean section[J].Obstet Gynecol，1985，66（1）：89-92.

[6] 樂杰.婦產科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2000：135.

[7] 李靜，韋德湛，武麗娟，等.經腹與經會陰超聲聯合應用診斷前置胎盤的臨床價值[J].中國當代醫藥，2013，20（17）：119-121.

[8] 唐誠，朱曄，劉興姣，等.經會陰超聲診斷前置胎盤的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志，2011，13（6）：419-420.

[9] 張云姣，劉志聰，蔡潔.經腹及經會陰超聲對前置胎盤診斷價值比較[J].中國超聲醫學雜志，2006，22（10）：791-792.

[10] 周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].北京：科學技術文獻出版社，2002：1422.

[11] 姚麗萍，鄢曹鑫.經腹和經會陰超聲聯合診斷前置胎盤的臨床價值[J].醫學影像學雜志，2011，21（3）：473-474.

[12] 馬小卿，秦平，吳青青.經腹與經會陰兩種超聲途徑比較診斷前置胎盤及其并發癥[J].北京醫學，2008，30（5）：285-288.

[13] 胡鳳，楊曉君.經腹部與會陰部超聲聯合運用在診斷前置胎盤中的臨床價值[J].中國當代醫藥，2012，19（14）：97-98.

[14] 陳常佩，陸兆林.圍生期超聲多普勒診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2002：483.

[15] 袁萍.經腹和經會陰超聲聯合診斷前置胎盤的臨床價值[J].醫學影像學雜志，2010，20（11）：1746-1747.

（收稿日期：2015-11-10 本文編輯：許俊琴）