中西醫結合治療孔源性視網膜脫離術后視網膜下積液的Meta分析

趙建英，胡秋明，郝小波

·文獻計量學·

中西醫結合治療孔源性視網膜脫離術后視網膜下積液的Meta分析

趙建英，胡秋明，郝小波

目的通過Meta分析，比較中西醫結合療法以及單純西醫療法治療孔源性視網膜脫離術后視網膜下液的療效差異。方法以“視網膜脫離”AND“中醫/中藥/中醫藥/中西醫結合/針灸/民族醫藥”為檢索詞，檢索1994年—2014年中國知網、維普數據庫、萬方數字化期刊中，涉及中西醫結合治療孔源性視網膜脫離的所有的隨機對照試驗或半隨機對照試驗或自稱是隨機對照試驗。對符合要求的文獻采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。結果檢索到相關文獻48篇，根據納入、排除標準最終共納入文章6篇，所選取文章缺乏高質量的隨機對照試驗且盲法涉及率低。Meta分析結果用隨機效應模型描述，SMD=-0.99，95%CI（-1.34,-0.64），合并效應的檢驗Z=5.56（P＜0.000 01），提示對于視網膜脫離術后的視網膜下液采用中西醫結合治療，其吸收時間短于西醫治療方案，差異有統計學意義。結論現有證據提示，中西醫結合治療孔源性視網膜脫離術后視網膜下積液效果好于單純西醫治療，但由于納入研究的質量不高，其療效優勢仍有待更多高質量臨床研究的進一步證實。

中西醫結合；視網膜脫離；術后；網膜下液；綜述；Meta分析

視網膜脫離（retinal detachment,RD）是指視網膜神經上皮層的一部分或全部與色素上皮的分離，并間接與脈絡膜的分離。臨床上，視網膜脫離被分為原發性與繼發性兩大類，其中原發性視網膜脫離是指原因不明所產生的脫離，其特點是視網膜上可以找到裂孔，故又稱為孔源性視網膜脫離，本病是一種嚴重的致盲眼病，治療不當或延期治療可導致眼球萎縮。對本病的治療目前首選西醫手術封閉裂孔使視網膜復位為主，雖然手術成功率及解剖復位率已有顯著提高，但術后患者視力的恢復情況并未隨之提高。中醫學在治療該病上具有優勢，近年來，臨床試驗證明中醫藥可以對RD術后黃斑水腫、視網膜下液及殘留、術后低眼壓等影響視功能恢復的因素有一定的治療作用，筆者就中西醫結合對比單純西醫治療視網膜脫離術后文獻的療效做循證評價，以期為RD的中西醫結合治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索與篩選

中國生物醫學文獻數據庫（中國知網、維普數據庫、萬方數字化期刊），檢索1994年1月—2014年12月的中西醫結合治療視網膜脫離的所有的隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗或自稱是隨機對照試驗。以“視網膜脫離”AND“中醫/中藥/中醫藥/中西醫結合/針灸/民族醫藥”為檢索詞進行檢索，篩選并納入所有符合要求的文獻。

納入標準：（1）主要干預措施為中西醫結合的RCT，包括采用盲法和非盲法；對照組采用西藥；（2）參照李鳳鳴主編的《中華眼科學》中孔源性視網膜脫離的診斷標準[1]進行病例篩選；（3）有一般治療或其他有效的針對性治療作為對照；（4）結局指標為視網膜下積液吸收時間。

排除指標：（1）單純描述性研究，無對照組；（2）非RCT；（3）雖為RCT，但采用自身對照；（4）對照組為非西藥/西醫組。

1.2 資料提取

用統一的治療評價表格由兩名研究員獨立對每一篇符合納入標準的文獻進行質量評價和資料提取，并交叉核對。提取內容：（1）一般資料：文章題目、第一作者、發表日期、期刊名稱；（2）治療干預：兩組患者具體治療方案；（3）結局指標：治療期間視網膜下積液吸收完畢的時間。

1.3 文獻質量評價

采用Jadad評分標準[2]評價納入的研究文獻質量，從隨機分組序列產生、隨機化隱藏、盲法、隨訪與退出4個方面計分，其中隨機分組序列產生、隨機化隱藏、盲法每個方面均計2分，隨訪與退出計1分，共7分，得分≥5分為較高質量文獻，得分＜5分為低質量文獻，只對納入Jadad評分≥2分的文獻進行分析。研究中對初始納入的每篇RCT文獻進行嚴格的質量評價，不能完全確定為RCT者不予評分。

1.4 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。由于視網膜下積液吸收時間為計量資料，采用標準化均數差（standardised mena difference,SMD）為療效分析統計量，選擇IV（Inverse Variance，）法及其95%可信區間（CI）表示。各臨床試驗的異質性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水平設定為α＝0.1。若各研究間無異質性（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究間有異質性（P＜0.1，I2≥50%），則尋找可能產生異質性的原因；若未發現可能產生異質性的原因，采用隨機效應模型進行分析。同時，繪制漏斗圖，評估發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

最初檢索到相關文獻48篇，其中39篇為電子檢索，9篇為手工檢索，其中發現3篇[3-5]文章為內容相同的不同報道，根據研究內容所提供的文獻，選擇最新或最全面的。所有視網膜脫離患者均符合李鳳鳴主編的《中華眼科學》中孔源性視網膜脫離的診斷標準[1]，原始研究提供了較為完整的數據資料，根據納入、排除標準最終共納入文章6篇[6-11]，所選取文章均設對照研究組，共有362例納入分析，其中對照組167例，治療組195例。

2.2 納入研究的基本情況與質量評價

按照本研究組采用的文獻質量評價方法，所納入研究的一般特征見表1，納入研究的方法學質量見表2，其中表2數字賦分采用Jadad評分標準[2]對納入的研究文獻進行質量評價。

2.3 視網膜下液吸收時間

針對報道的觀察時間方面，各研究的時間差別較大，約為2～60 d。異質性檢驗：P=0.03存在異質性（圖1），分析異質性原因，發現納入研究的患者病情差異無統計學意義，但觀察的時間段不同，因此按照觀察時間段不同進行亞組分析（圖2），亞組（半個月內）和亞組（大于半個月）P值分別為0.009和0.82，可見異質性的產生與觀察時間有一定關系。結果用隨機效應模型描述，SMD=-0.99，95%CI（-1.34，-0.64），合并效應的檢驗Z=5.56（P＜0.00001），差異有統計學意義（圖3），提示中西醫結合治療視網膜脫術后網膜下液吸收時間短于西醫治療方案，差異有統計學意義。

表1 納入中西醫結合治療視網膜脫離術后視網膜下液文獻的臨床特征

表2 納入中西醫結合治療視網膜脫離術后視網膜下液文獻中的方法學質量

2.4 發表偏倚

漏斗圖顯示各研究點分布不對稱，提示納入的研究可能存在發表偏倚（圖4），考慮存與如下因素有關：缺乏陰性結果的文章；研究所采用的研究對象數量偏少；所納入文獻均為中文文獻，缺乏外文文獻的擴容。

3 討論

Meta分析表明，從RD術后視網膜下積液吸收時間來看，中西醫結合較單純西醫治療有一定的優勢，可以使視網膜下積液在較短時間內吸收，同時對于積液吸收時間的評判也與觀察時間有一定的相關性。然而，我們對檢索及所納入的文章進行分析后發現存在一些問題：（1）在統計中筆者運用了亞組分析，原因在于臨床上由于沒有統一療效標準時間的界定，大部分都是自擬標準，因此在自擬的標準時間內觀察視網膜下積液吸收情況可能會影響療效的評估。（2）檢索文章中，僅有1篇對所使用的中成藥的不良反應進行記錄。（3）所選入的隨機對照試驗的質量不高，各研究在隨機方法的描述上太過簡單，無法從文章中判斷所選取的隨機方法是否正確，而且盲法涉及率低，影響現有研究結論的信服度。（4）本試驗研究結果的分布呈偏態，倒置漏斗圖提示存在發表的偏畸性（圖4），入選文章的篇幅少且樣本量小，這些均可導致結果偏畸。

圖1 中西醫結合（治療組）和單用西醫（對照組）治療視網膜脫離術后視網膜下液吸收時間比較的森林圖（固定效應模型）

圖2 中西醫結合（治療組）和單用西醫（對照組）治療視網膜脫離術后視網膜下液吸收時間比較的森林圖（亞組分析，固定效應模型）

圖3 中西醫結合（治療組）和單用西醫（對照組）治療視網膜脫離術后視網膜下積液吸收時間比較的森林圖（隨機效應模型）

圖4 納入文獻的發表偏倚漏斗圖

綜上，通過對中西醫結合療法以及西醫單純療法治療孔源性視網膜脫離術后視網膜下積液吸收時間進行Meta分析，初步證實了中西醫結合治療該病的優勢。盡管中西醫結合治療已在臨床廣泛應用，但仍需要大樣本多中心的臨床研究，同時配合高質量的隨機對照盲法研究，以此方可更全面、系統地對臨床療效做出準確的評價。

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Review and meta-analysis of integrative therapy on subretinal fluid after rhegmatogenous retinal de-tachment surgery

ZHAO Jianying,HU Qiuming,HAO Xiaobo.
Ophthalmology Department,The First Affiliated Hospitalof Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guangxi Province,China

OBJECTIVE To evaluate clinical efficacy of post retinal detachment surgery by integrative medicine through literature,and to perform meta-analysis on their subretinal fluid absorption time after retinal detachment surgery.METHODS Literature published between1994 and 2014 in China National Knowledge Infrastructure,VIP database,Wanfang Data,involving integrative Medicine All randomized controlled trials for treatment of retinal detachment or quasi-randomized controlled trials or claimed mainly randomized controlled trials were searched by strategy of"retina detachment surgery"AND"Traditional Chinese Medicine/traditional Chinese medicine/Chinese medicine/Integrative Medicine/Acupuncture/Ethnic Medicine".Studies met the requirements were included.RevMan 5.3 statistical software provided by the Cochrane collaboration was used for Meta-analysis. RESULTS Initial search found 48 literature and 6 of that were included according to final inclusion and exclusion criteria,however,high quality randomized controlled trial was in absence while blindness was seldomly elaborated. Meta-analysis utilized a random effects model,and standard mean difference was-0.99 while 95%confidence interval was between-1.34 and-0.64;for the combined effect of the test,Z value was 5.56(P<0.00001).The result suggested that integrative medicine enjoyed a shorter fluid absorption time than western medicine treatment,and the difference was statistically significant.CONCLUSIONS For subretinal fluid cases after retinal detachment surgery, integrative medicine could effectively reduce the absorption time in contrast to western medical treatment.

integrative medicine;retinal detachment;post operation;subretinal fluid;review;meta-analysis

R774.1

A

1002-4379（2016）06-0401-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.015

廣西自然科學基金項目（2014GXNSFBA118198）

廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧530023

胡秋明，E-mail：4966535@qq.com