頭面部皮下注射藥物致盲概述

郝美玲，孫艷紅，韋企平

頭面部皮下注射藥物致盲概述

郝美玲，孫艷紅，韋企平

近年來，面部美容劑填充技術日漸成熟，但隨著面部微創注射美容技術的普及，手術的不良反應和相關并發癥逐漸受到臨床醫師的關注和重視，其中以美容填充劑注射導致醫源性眼部血管阻塞而致盲尤為嚴重。而因頭面部過敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮質激素后發生眼部血管阻塞的病例亦早有報告。鑒于醫源性眼部血管阻塞發病突然、進展迅速、預后極差、多造成失明的災難性后果，警惕和防范該類醫源性眼部血管阻塞的發生，及時認識其臨床表現并盡早妥善處置至關重要。本文回顧了近10年來涉及醫源性眼部血管阻塞的文獻，對其臨床表現、發病機理及治療預后進行了歸納。

自體脂肪；玻尿酸；眼動脈；視網膜動脈阻塞；失明

近年來，面部美容劑填充技術日漸成熟，但隨著面部微創注射美容技術的普及與發展，手術的不良反應和相關并發癥逐漸受到臨床醫師的關注和重視，其中以美容填充劑注射導致醫源性眼部血管阻塞而致盲尤為嚴重。而因頭面部過敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮質激素后發生眼部血管阻塞的病例亦早有報告。鑒于醫源性眼部血管阻塞發病突然、進展迅速、預后極差、多造成失明的災難性后果，警惕和防范該類醫源性眼部血管阻塞的發生，及時認識其臨床表現并盡早妥善處置至關重要。本文回顧了近10年來涉及醫源性眼部血管阻塞的文獻，對其臨床表現、發病機理及治療預后進行了歸納。

1 近年文獻回顧

頭面部注射并發眼部血管阻塞雖臨床少見，但隨著美容填充注射的普及和頭面區醫療注藥的增多，近年國內外報告頭面區注藥導致失明的文獻屢見不鮮。意大利Lazzer[1]總結了29篇文獻共32例患者因面部美容填充而致盲，韓國Park[2]報道總結了44例因美容性面部填充劑注射導致醫源性眼部血管阻塞病例，國內Chen[3]報道因美容劑填充致盲患者共計13例，筆者收集國內近10年來醫源性眼動脈阻塞和視網膜動脈阻塞文獻16篇共17例患者[4-19]，加上我科近年收治的6例醫源性眼部血管阻塞患者，分析上述合計共112例患者的致盲眼病：注射物質中，自體脂肪44例（39.3%），透明質酸27例（24.1%），糖皮質激素18例（16.1%），其他23例（20.5%）；注射部位中，眉間、額部注射共計58例（50.4%），鼻部28例（24.3%），鼻唇溝13例（11.3%），其他16例（13.9%）；致盲眼病中，眼動脈阻塞（ophthalmic artery occlusion,OAO）為42例（36.8%），視網膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）為38例（33.3%），視網膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion,BRAO）15例（13.2%），缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy,ION）共計8例（7%），睫狀后動脈阻塞（posterior ciliary artery occlusion,PCAO）共計11例（9.6%）。我科6例患者注射物質分別為透明質酸注射5例，曲安奈德注射1例；注射部位中，額部注射4例，鼻部注射1例，頭皮下注射1例；致盲眼病中，OAO 4例，CRAO 1例，疑似PCAO 1例。

2 臨床表現

前述112例藥物注射后發病的共同特點為：即刻出現視力下降或失明，多為單眼發病，與注射部位同側，偶見注射部位對側眼發病，甚至雙眼同時發病。部分患者可出現偏頭痛、頭暈、惡心嘔吐，腦血管受累者還可伴隨短暫意識喪失、昏迷、偏癱、失語等癥狀。依據注射后眼部血管阻塞所致失明的部位和臨床表現分述如下。

2.1 眼動脈阻塞

醫源性OAO患者有如下主要表現。（1）注射后視力驟然喪失常致無光感。若患者因注射后短暫意識喪失或因眼痛閉眼休息，在蘇醒后睜眼即發現視物不見[19]。（2）多數患者有嚴重的眼痛，考慮和眼動脈阻塞后前節缺血有關[20]，而非高眼壓所致。（3）由于眼內前后節均可能有不同程度血供減少，故可以產生類似感染、變態反應、外傷等的炎癥反應，表現為角膜水腫混濁、角膜后沉著物（KP）、前房閃輝、虹膜萎縮或玻璃體輕度混濁[21]。個別患者出現眼球萎縮，可能因睫狀體血供減少影響睫狀體上皮房水分泌所致[21]。（4）眼底：全視網膜嚴重水腫，黃斑區因脈絡膜循環障礙常無櫻桃紅表現[21]；熒光素眼底血管造影（FFA）可見視網膜、脈絡膜血管充盈延遲甚至未見血管充盈[22]；頻域-光學相關斷層掃描（SD-OCT）可見脈絡膜血管變細，脈絡膜厚度減少[21]。（5）上瞼下垂和眼外肌麻痹。部分患者可出現類似眶尖綜合征表現，可能與供應提上瞼肌及眼外肌的血管被填充物阻塞或者支配這些肌肉的神經血供受阻有關[21]。（6）眼部的彩色多普勒超聲可見眼動脈的流速明顯下降，甚至沒有信號存在[13]。（7）視力預后極差。如我科收治1例女性，26歲，左側額部注射透明質酸后立即出現視力下降至無光感，診斷左眼眼動脈阻塞，2 d后檢查發現左眼上瞼下垂，眼球活動受限，左額部皮膚散在壞死瘀斑。3 d后左眼動脈造影加灌注藥物治療術，術后大劑量激素治療。治療后上瞼下垂及眼球活動好轉，額部皮膚創面愈合，但左眼仍失明。1個月后患者面部及眼底情況見圖1、圖2。

圖1 左側額部注射透明質酸致左眼動脈阻塞患者面部像。發病1個月后，額部到眉間皮膚壞死區瘀紫結痂。圖2圖1患者同期左眼眼底像。視盤前大量纖維增殖膜，視網膜血管廣泛白線化

2.2 視網膜中央動脈阻塞

醫源性CRAO患者視力下降很少伴有眼痛。視力預后略好于眼動脈阻塞患者。眼底見后極部視網膜彌漫發白水腫，黃斑區可見櫻桃紅，部分患者視網膜可見點片狀出血，視網膜中央動脈可見栓子。FFA可見視網膜中央動脈充盈延遲，脈絡膜血管充盈正常，部分患者可見視網膜血管滲漏。上瞼下垂和眼肌麻痹少見。

2.3 視網膜分支動脈阻塞

醫源性BRAO患者視力下降者眼痛少見。視力下降程度較輕，預后相對較好，多遺留部分視野缺損。眼底可見視網膜分支動脈單發或多發的血管栓子，局部視網膜灰白水腫，FFA可見視網膜分支血管灌注延遲或無灌注。

2.4 缺血性視神經病變

依據受累血管部位不同可分為前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy,AION）和后部缺血性視神經病變（posterior ischemic optico neuropathy,PION），二者均罕見發生。AION可見視盤水腫，而PION眼底無視盤水腫，FFA和吲哚菁綠血管造影（ICGA）分別顯示視網膜和脈絡膜血供正常，視覺電生理潛伏期明顯延遲，頭顱MRI的彌散加權成像（DWI）顯示患眼球后視神經信號增強，晚期均可見視盤顳側顏色蒼白，預后差。

2.5 睫狀后動脈阻塞

依據阻塞程度分為完全型和不全型。睫狀后動脈完全阻塞者，脈絡膜血供受阻而視網膜血管循環正常，Park[2]報道3例睫狀后動脈完全阻塞者，視力均無光感，早期行光學相關斷層掃描顯示視網膜結構正常，數天后內層視網膜受累水腫，視盤蒼白，視力預后差。睫狀后動脈不全阻塞者，脈絡膜局部血供受阻，視盤血供受累時可出現缺血性視神經病變。若視盤不受累，視力預后好。二者均可出現前節炎癥，如角膜水腫，前房閃輝等反應。

3 發病機理

3.1 注射部位及可能的發病機理

面部美容性針劑常見注射部位有眉間、鼻部、鼻唇溝[2]及額部，其他部位有顳部、面頰、眼周、口周、頭皮下、鼻丘、顳下頜關節部等。Claudio等[23]推測其發病機理可能與注射物質引起血管栓塞有關，并提出注射填充劑發生血管栓塞需要三個條件：血管破損，注射壓力高于動脈壓，單次注射壓力較大。由于患者發病多為注射后視力立即下降，推測其阻塞血管是動脈分支系統。

顏面部血管豐富，從腦膜中動脈到眼眶內最重要的側支是淚腺動脈和篩動脈吻合支。偶爾眼動脈可來自腦膜中動脈，非來自頸內動脈，此時眼動脈通過眶上裂、而非視神經管進入眼眶內。來自頸外動脈的面動脈的分支也和眼動脈有吻合支，而顳淺動脈提供和眼動脈的眼瞼分支的吻合，這些吻合支可灌注眼動脈遠側的分支。顳前深動脈可吻合到眼動脈，逆流灌注到眼動脈，再到頸內動脈。而通常眼動脈分出的睫狀前動脈的終末支是鼻背動脈和滑車上動脈。鑒于眼周、面部頸內外動脈豐富的吻合分支及個別人群血管分布的解剖變異，而美容注射又多位于易誤傷誤入有動脈吻合分支的鼻背、額眶皮膚區，若操作者不規范注射或注射劑透明質酸質量標準差等均可能造成患者失明或視力受損。

如眉間注射時，注射材料進入破損的滑車上動脈，因局部注射物質黏稠，組織壓力高，注射物質逆行進入鼻背動脈，繼續逆行至眼動脈，停止注射時，壓力減低，注射物質隨動脈血流進一步到達視網膜中央動脈等分支血管，血管阻塞后引起組織細胞缺氧水腫，如無及時有效的溶栓治療，將會造成眼部組織的不可逆損傷[24]。

鼻部或面部注射時，注射材料進入破損的角動脈或面動脈，大顆粒的注射物質進入中小血管，因繼續前行受阻，注射物質更易逆行通過交通支進入滑車上動脈、鼻背動脈進一步阻塞眼動脈。如果注射材料填充右側鼻唇溝的患者出現左眼失明，可能就是由于填充物顆粒隨鼻部動脈的交通支到達并引起左眼動脈的栓塞所致[2]。

頭皮下吻合支較多，側支循環豐富，注射后顆粒一旦進入血管可以隨血流移動，若到達視網膜中央動脈即引起失明。

此外這些顆粒還可隨血流從眼動脈到達并栓塞遠端的眼內肌動脈，瞼內外側動脈等使其供應部位缺血缺氧而引起眼肌麻痹、眼瞼下垂、眼痛等癥狀。若填充物顆粒到達并栓塞視神經的供應血管如栓塞前部睫狀后動脈和后部腦膜叢的小分支，還可引起缺血性視神經病變。填充物顆粒若繼續隨眼動脈逆行到頸內動脈，則可栓塞大腦前、中、后等動脈引起腦梗[25-27]。

3.2 注射物質

面部美容常見填充物質為透明質酸（玻尿酸）、自體脂肪、膠原蛋白、羥基磷灰石鈣、聚乳酸、聚丙烯酰胺、真皮基質等[28]。而治療性的頭面部注射藥物最常見的是糖皮質激素。

透明質酸[4]是外觀透明并具有黏性的膠狀物質，直徑為400 μm[3,29]，視網膜中央動脈直徑160 μm，眼動脈直徑為2 mm，故面部填充透明質酸更易發生視網膜中央動脈阻塞和分支動脈阻塞，眼動脈阻塞較少。

體脂肪[30]顆粒直徑不一，注射時為了取得更好的治療效果多使用大直徑的針管，高容量、高壓力的注射更易發生眼部血管阻塞甚至腦血管栓塞。自體脂肪注射發生眼動脈阻塞者更為多見。

糖皮質激素，常用于頭面部注射的有曲安奈德、醋酸潑尼松龍和氫化可的松。曲安奈德[12]為微細顆粒的混懸液，在水中極少溶解，其顆粒大小與視網膜中央動脈管徑接近，隨血液進入全身組織，形成細小栓子堵塞血管，曲安奈德懸浮顆粒進入視網膜中央動脈后，引起機械性阻塞，導致視網膜血液供應喪失，組織缺血、缺氧，視力下降甚至失明[31]。

4 治療

醫源性眼部血管阻塞發生突然，進展迅速，視網膜組織細胞對缺血缺氧極其敏感，Hayreh認為超過90 min視網膜組織細胞即開始發生不可逆損害[32]。一旦確診，原則上要緊急搶救，爭分奪秒。傳統治療眼動脈阻塞和視網膜中央動脈阻塞方法眾多，如血管擴張劑、吸氧、前房穿刺降低眼壓、眼球按摩促進栓子向血管遠端移動等，對于有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可靜脈使用纖溶劑尿激酶。

醫源性眼部血管阻塞的栓子不同于傳統眼部動脈阻塞者，后者以膽固醇、血小板、鈣沉積物、脂肪為主[33]，而前者則依據注射物質的不同而不同。對于注射透明質酸致盲者，尿激酶不能有效溶解透明質酸使血管再通，需加用透明質酸酶治療，后者是能分解透明質酸的蛋白水解酶，可經皮下注射或球后注射局部溶栓[34]。

近年來，超選擇性眼動脈溶栓介入治療技術日漸成熟并越來越多地應用于臨床。國內王潤生[35]2014年報道12例視網膜動脈栓塞者經超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈微量泵持續泵入尿激酶，總有效率達83.4%。Park[36]曾報道1例眉間和鼻翼部位注射透明質酸致眼動脈阻塞已10 h的女性患者，經眼動脈注射透明質酸酶700 u和尿激酶2000 u溶栓，1 d后查FFA視網膜中央動脈仍無灌注，經顱腦血管造影可見眼動脈分支部分再通。可見超選擇性眼動脈輸注透明質酸酶對于透明質酸注射后血管阻塞急性期患者不失為一種及時有效的治療方法。

5 小結

醫源性眼部血管阻塞導致失明在臨床美容性或治療性注射中雖然少見，然一旦出現，對患者即造成難以挽回的視力損傷。故注射前，需告知患者注射后眼部血管阻塞的風險及其嚴重性，對于更罕見的腦血管栓塞的風險也應一并告知。對于整形醫生，注射時應以預防為主，使用鈍性針頭注射，可以避免刺破血管；緩慢注射控制注射壓力，避免同一部位注射量過多導致壓力過大，同時也要避免注射后推注的壓力過大；多次小劑量注射，對于瘢痕組織或既往多次注射部位尤其要謹慎。而臨床眼科醫師應關注眼周和鼻面部注射可能發生的該類并發癥，盡早認識OAO、CRAO等眼部血管阻塞的臨床特征，及時妥善處置，有條件者及時予以相應的溶栓治療，爭取盡早恢復視網膜血供以挽救視力。

[1]Lazzeri D,Agostini T,Figus M,et al.Blindness following Cosmetic Injections of the Face[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2012, 129(4):995-1012.

[2]Park KH,Kim YK,Woo SJ,et al.Iatrogenic Occlusion of the Ophthalmic Artery After Cosmetic Facial Filler Injections:A National Survey by the Korean Retina Society[J].JAMA Ophthalmol,2014, 132(6):714-723.

[3]ChenY,WangW,LiJ,etal.Fundusarteryocclusioncausedbycosmetic facialinjections[J].ChinMedJ(Engl),2014,127(8):1434-1437.

[4]吳群,李爽,史航,等.額部注射透明質酸誘發視網膜中央動脈阻塞伴閉角型青光眼一例[J].中華實驗眼科雜志,2013,31(3): 225-226.

[5]劉利民,高宇,高占國.頭皮注射曲安奈德致雙眼視網膜中央動脈阻塞誘發急性閉角型青光眼發作一例[J].中華眼科雜志, 2010,46(1):80-81.

[6]肖立東.額部皮下注射利巴韋林注射液致視網膜中央動脈阻塞1例[J].中國民康醫學,2012,24(24):2995.

[7]劉娟,游志鵬.額部皮下注射曲安奈德引起視網膜中央動脈阻塞1例[J].國際眼科雜志,2009,9(11):2252.

[8]聶愛芹,席興華,李勁,等.額部注射透明質酸美容除皺致眼動脈阻塞一例[J].中華醫學美學美容雜志,2012,18(3):225-226.

[9]王振嵐.顳頜關節注射強的松龍致視網膜中央動脈阻塞1例[J].臨床眼科雜志,2007,15(6):524.

[10]梁衍鱗.潑尼松龍口唇注射引發雙眼視網膜中央動脈阻塞一例[J].醫學信息,2011,24(3):1665.

[11]葛煜,王玉國,周麗霞.潑尼松龍注射液顳頜關節封閉致雙眼視網膜中央動脈阻塞1例[J].航空航天醫藥,2006,17(1):52.

[12]溫曉英,陳桂芬,李素芬,等.前額部皮下注射曲安奈德致視網膜中央動脈阻塞一例[J].中華眼科雜志,2010,46(8):753.

[13]張曉融,宋秀君,江新利,等.曲安奈德額部皮下注射引發眼動脈阻塞一例[J].中華醫學雜志,2009,89(47):3383-3384.

[14]韓海明,林霞.曲安奈德額部皮下注射致視網膜中央動脈阻塞1例[J].中國保健營養,2013,6(1):3214.

[15]周偉,李雪喜.頭皮下注射潑尼松龍致雙眼視網膜中央動脈阻塞一例[J].中華眼科雜志,2013,29(5):537-538.

[16]熊小艷,趙菊蓮.頭皮下注射曲安奈德致視網膜中央動脈阻塞二例[J].中國實用眼科雜志,2010,28(10):1155.

[17李潔.頭皮注射潑尼松龍致雙眼視網膜中央動脈阻塞1例[J].臨床眼科雜志,2012,20(4):378.

[18]郝桂梅,李曉光.下鼻甲注射致視網膜中央動脈阻塞一例[J].內蒙古醫學雜志,2008,40(4):438.

[19]王敏,田國紅,項俊.醫源性急性眼動脈栓塞一例[J].中華眼底病雜志,2014,30(6):628-629.

[20]Park SW,Woo SJ,Park KH,et al.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J].Am J Ophthalmol, 2012,154(4):653-662.

[21]李瑞峰.頸動脈供血不足的眼部表現[J].實用眼科雜志,1991,9 (2):70-71.

[22]周輝,王光璐,李海霞.醫原性視網膜血管阻塞的熒光素眼底血管造影分析[J].眼科,2008,17(4):265-268.

[23]DeLorenzi C.Complications of Injectable Fillers,Part 2:Vascular Complications[J].Aesthet Surg J,2014,34(4):584-600.

[24]Coleman SR.Avoidance of arterial occlusion from injection of soft tissue fillers[J].Aesthet Surg J,2002,22(6):555-557.

[25]Lee YJ,Kim HJ,Choi KD,et al.MRI restricted diffusion in optic nerve infarction after autologous fat transplantation[J].J Neuroophthalmol,2010,30(3):216-218.

[26]Kim YJ,Kim SS,Song WK,et al.Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic acid gel[J].Ophthal Plast Reconstr Surg, 2011,27(6):152-155.

[27]Paik DW,Jang IB,Kim JS,et al.A case of visual loss and ophthalmoplegia following injection of hyaluronic acid into the glabella[J].J Korean Ophthalmol Soc,2013,54(6):971-976.

[28]Carruthurs JD,Fagien S,Rohrich RJ,et a1.Blindness caused by cosmetic filler injection:a review of cause and therapy[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(6):1197-1201.

[29]Moradi A,Shirazi A,Perez V.A guide to temporal fossa augmentation with small gel particle hyaluronic acid dermal filler[J].J Drugs Dermatol,2011,10(6):673-676.

[30]El-Ali KM,Gourlay T.Assessment of the risk of systemic fat mobilization and fat embolism as a consequence of liposuction:ex vivo study[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7):2269-2276.

[31]Edwards AO.Central retinal artery occlusion following forehead injection with a corticosteroid suspension[J].Pediatric Dermatology, 2008,25(4):460-461.

[32]Hayreh SS,Jonas JB.Optic disk and retinal nerve fiber layer damage after transient central retinal artery occlusion:An experimental study in rhesus monkeys[J].Am J Ophthalmol,2000,129(6):786-795.

[33]張承芬.視網膜動脈疾患[M].//張承芬.眼底病學.北京:人民衛生出版社,2006:175-185.

[34]Kassir R,Kolluru A,Kassir M.Extensive necrosis after injection of hyaluronic acid filler-case report and review of the literature[J]. Journal of Cosmetic Dermatology,2011,10(3):224-231.

[35]王潤生,雷濤,王毅,等.超選擇性眼動脈及選擇性頸內動脈溶栓治療視網膜中央動脈阻塞的療效觀察[J].中華眼底病雜志, 2014,30(5):450-453.

[36]Park SJ,Woo SJ,Park KH,et al.Partial recovery after intraarterial pharmacomechanical thrombolysis in ophthalmic artery occlusion following nasal autologous fat injection[J].J Vasc Interv Radiol, 2011,22(2):251-254.

An overview on blindness caused by subcutaneous injection in head and face

HAO Meiling,SUN Yanhong,WEI Qiping,et al.
Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China

With the development of cosmetic facial filler injection in recent years,adverse events and complications related to it has been drawing more concerns and attentions in medical community.Among those conditions,iatrogenic ocular blood vessel obstruction resulting in blindness after injection of cosmetic fillers is particularly serious.Cases of ocular blood vessel occlusion occurred after glucocorticoids injection in head and face for allergic dermatitis and rhinitis has been also reported for a long time.Due to the formidable features of iatrogenic ocular occlusion as quick onset,fast developement,poor prognosis and high risk of blindness,it is crucial to realize the clinical manifestations for diagnosis and to deal with these conditions as soon as possible to prevent it from serious consequences.This article reviewed literature on iatrogenic ocular vessel obstruction in recent 10 years to summarize its clinical manifestation,pathogenesis, treatment and prognosis.

autologous fat;hyaluronic acid;ophthalmic artery;retinal artery occlusion;blindness

R774

A

1002-4379（2016）06-0413-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.018

北京中醫藥大學東方醫院眼科，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com