護理干預(yù)對預(yù)防老年精神障礙病人噎食的效果觀察

夏　芳，孫麗云

Effect observation on nursing intervention on prevention of choke

in elderly patients with mental disorders

Xia Fang,Sun Liyun(Shanghai Xuhui Mental Health Center,Shanghai 200232 China)

?

護理干預(yù)對預(yù)防老年精神障礙病人噎食的效果觀察

夏芳，孫麗云

Effect observation on nursing intervention on prevention of choke

in elderly patients with mental disorders

Xia Fang,Sun Liyun(Shanghai Xuhui Mental Health Center,Shanghai 200232 China)

摘要：[目的]探討護理干預(yù)對預(yù)防老年精神障礙病人噎食的效果。[方法]選擇2014年1月—12月入住徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心≥60歲的老年精神障礙病人98例設(shè)為觀察組，使用噎食風(fēng)險評估表評估噎食風(fēng)險，并對不同噎食風(fēng)險人群實施分級護理干預(yù)，將2013年1月—12月住院的92例≥60歲的老年精神障礙病人設(shè)為對照組，采用常規(guī)飲食護理。比較兩組病人噎食發(fā)生率及噎食致死率。[結(jié)果]經(jīng)噎食風(fēng)險評估，觀察組具有噎食高風(fēng)險者79例(80.61%)，噎食低風(fēng)險者19例(19.39%)；實施分級護理干預(yù)后，觀察組噎食發(fā)生率為1.02%，噎食致死率為0；對照組噎食發(fā)生率為6.52%，噎食致死率為4.35%。[結(jié)論]對老年精神障礙病人評估噎食風(fēng)險，對噎食高風(fēng)險人群實施分級護理干預(yù)有助于預(yù)防噎食的發(fā)生，降低噎食致死率。

關(guān)鍵詞：老年精神障礙；噎食；護理干預(yù)

噎食(choke a food)是指食物堵塞咽喉部位或卡在食管第一狹窄處甚至誤入氣管引起的呼吸抑制[1]。老年精神障礙病人除了患有精神疾病外，大多數(shù)病人生理機能衰退，是精神科病房中發(fā)生意外的高危人群。>據(jù)報道，精神科病人在住院期間噎食發(fā)生率為0.41%，死亡率可高達66.6%，其中有80%的是老年人[2]，不僅給病人及家屬帶來痛苦，同時極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，預(yù)防噎食的發(fā)生成為精神科護理中的重要方面。本研究通過對老年精神障礙病人造成噎食的原因進行分析，對徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心住院期間年齡≥60歲的老年病人進行噎食風(fēng)險評估，對高危人群提出及時、有效的、針對性的分級護理干預(yù)，從而減少噎食發(fā)生率，保障病人生命安全。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月—2014年12月入住徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心≥60歲的老年精神障礙病人190例為研究對象，均符合《國際疾病分類》第10版(ICD- 10)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，將2014年1月—12月98例病人設(shè)為觀察組，男60例，女38例；年齡60>歲～85歲(73.54歲±7.86歲)；病程2年～18年(6.38年±3.72年)；疾病種類：阿爾茨海默病41例，血管性癡呆30例，帕金森病性癡呆18例，額顳癡呆9例。將2013年1月—12月入住的92例病人設(shè)為對照組，男57例，女35例；年齡60歲～84歲(75.96歲±8.05歲)；病程2年～17年(6.54年±3.68年)；疾病>種類：阿爾茨海默病37例，血管性癡呆28例，帕金森呆17例，額顳癡呆10例。兩組病人性別、年齡、病程及疾病種類等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組病人實施常規(guī)飲食護理，觀察組病人使用噎食風(fēng)險評估表評估噎食風(fēng)險，并對不同噎食風(fēng)險病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施分級護理干預(yù)，即對噎食風(fēng)險低的病人給予常規(guī)護理，對噎食風(fēng)險較高的病人則采取重點管理及護理。

1.2.1.1噎食風(fēng)險評估結(jié)合崔靜怡等[3]精神病院住院病人噎食風(fēng)險評估量表修改設(shè)計，量表包括14個條目，每個條目均回答“是”或“否”，凡具有兩種及兩種以上風(fēng)險因素的病人均判斷為噎食高風(fēng)險者。條目內(nèi)容包括：長期服用抗精神病藥物；存在腦器質(zhì)性病變；存在精神癥狀；臥床進食；年齡≥70歲；牙齒缺失；暴飲暴食；偷食、搶食；既往有噎食史；智力低下等。通過評估老年精神障礙病人可能導(dǎo)致噎食的危險因素，預(yù)測病人發(fā)生噎食的風(fēng)險性。

1.2.1.2護理干預(yù)措施對噎食高風(fēng)險病人實施重點管理及護理干預(yù)措施。①就餐區(qū)域的選擇：在餐廳內(nèi)為噎食高風(fēng)險病人設(shè)置專門就餐區(qū)域，就餐時保持環(huán)境安靜，禁止病人看電視、大聲喧嘩等導(dǎo)致病人進餐注意力分散的行為。②食物的選擇和限制：選擇食物以松軟易消化、易于咀嚼和吞咽為原則，如面條、稀飯、雞蛋湯等，盡量避免煮雞蛋、蛋糕、粽子、年糕等干燥或黏性較大的食物，家屬自行為病人準(zhǔn)備的食物，必須經(jīng)護理人員檢查并符合要求后方可留下，但必須由專門人員統(tǒng)一管理及發(fā)放，禁止自行給病人留用和進食。③就餐時的監(jiān)督和管理：就餐過程中必須由1名以上資深護理人員負責(zé)監(jiān)督和巡視，指導(dǎo)病人規(guī)律、緩慢、小口進食，細嚼慢咽，囑病人邊吃邊喝，進餐時禁止聊天及行走。牙齒缺損病人最好在進餐前安裝活動性義齒，方便嚼碎食物并有利吞咽。護理人員巡視過程中應(yīng)嚴密觀察病人進食速度、食量、體位及吞咽情況，暴飲暴食者應(yīng)囑其放慢速度，減少食量，伴吞咽困難及面肌痙攣病人應(yīng)進食流質(zhì)或半流質(zhì)。癲癇病人應(yīng)有專人守護進食，防止進餐時癲癇發(fā)作引起噎食。④就餐時的體位干預(yù)：非臥床病人進食時必須采取坐位進食，臥床病人可協(xié)助采取半臥位或坐位進食，可借助重力的作用使食物易被攝入及吞咽，進餐結(jié)束半小時后方可平臥，防止因食物逆流導(dǎo)致食物吸進氣道導(dǎo)致窒息[1]。⑤噎食的判斷和搶救：一旦發(fā)現(xiàn)病人在進餐過程中發(fā)生嗆咳、一手放到喉部、面唇青紫、呼吸困難、失去知覺甚至二便失禁等現(xiàn)象，即可判斷為發(fā)生噎食，應(yīng)立即搶救，搶救者首先用中指和食指將食物從病人口腔中摳出，然后立即采取海姆立克手法進行急救，置病人平臥位，搶救者面對病人騎跨于其髖部，然后用一手置于另一手上，并將下面一手掌根置于病人胸廓下臍上部位，借助搶救者身體的重量對病人腹部進行快速沖擊壓迫，反復(fù)操作直至食物排出。意識清醒者可于站位進行該方法急救。若食物已誤入氣管難以排出則應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開搶救。

1.2.2觀察目標(biāo)觀察兩組病人噎食發(fā)生率及噎食致死率。

2結(jié)果

2.1觀察組98例病人噎食風(fēng)險評估結(jié)果經(jīng)噎食風(fēng)險評估，觀察組具有噎食高風(fēng)險者79例(80.61%)，噎食低風(fēng)險者19例(19.39%)。

2.2兩組病人噎食發(fā)生率及噎食致死率比較(見表1)

表1兩組病人噎食發(fā)生率及噎食致死率比較

例(%)

3討論

3.1老年精神障礙病人發(fā)生噎食的風(fēng)險因素分析

3.1.1生理功能退化老年病人本身生理功能退化，多伴有牙齒脫落、咳嗽反射功能下降、唾液分泌減少、食管下端括約肌神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變而導(dǎo)致食物咀嚼功能和吞咽功能下降，同時老年病人常伴有各種腦血管疾病或食管病變，進一步加重了吞咽反射遲鈍，易造成吞咽動作不協(xié)調(diào)，是導(dǎo)致老年精神障礙病人發(fā)生噎食的重要生理因素。

3.1.2精神疾病癥狀精神障礙病人多伴有大腦器質(zhì)性改變，并因此引發(fā)吞咽反射遲鈍，同時易發(fā)生幻覺、妄想等精神癥狀，當(dāng)這些病態(tài)現(xiàn)象發(fā)生時病人易出現(xiàn)食欲亢進、暴飲暴食現(xiàn)象，如進食速度過快或直接吞食較大的塊狀食物，吞咽時易堵塞氣管或食管，合并軀體疾病的情況下更易導(dǎo)致噎食的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，病人進食時若突發(fā)抽搐也是導(dǎo)致噎食的風(fēng)險因素，此外，精神障礙病人對饑飽的感知性較差，進食無度，>特別是在集體進食時易造成急性食管堵塞而發(fā)生噎食。

3.1.3藥物不良反應(yīng)精神障礙病人因伴有精神及行為癥狀，多需要長期服用利培酮、氯丙嗪、氯硝西泮等抗抑郁藥、抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等抗精神病藥物，但該類藥物常伴有椎體外系反應(yīng)、急性肌張力障礙、共濟失調(diào)、吞咽困難等不良反應(yīng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，長期服用抗精神病藥物或劑量較大者易發(fā)生椎體外系不良反應(yīng)，出現(xiàn)急性肌張力障礙，引起咽喉肌功能失調(diào)，抑制喉部環(huán)狀括約肌的正常吞咽反射而出現(xiàn)吞咽困難，易導(dǎo)致噎食的發(fā)生[5]。抗精神病藥物的抗膽堿能作用和5-羥色胺阻斷作用使唾液分泌減少，出現(xiàn)口干舌燥，進食時可因食物團阻塞食管導(dǎo)致氣管受壓造成病人呼吸不暢引起窒息[6]。

3.1.4臥位進食部分老年精神障礙病人長期臥床，生活不能自理，常在平臥位時進食，或個別能自理的病人喜歡躺在床上偷偷進食，此時食管處于水平位置，吞咽食物時易發(fā)生噎食現(xiàn)象。

3.1.5食物干燥或黏性大老年精神障礙病人本身吞咽功能減退，當(dāng)進食煮雞蛋、蛋糕、米飯等較干的食物或年糕、麻團等黏性較大的食物時，這些食物不易咀嚼，常黏附于咽喉部位難以下咽而發(fā)生噎食現(xiàn)象[1]。

3.1.6管理不到位老年精神障礙病人對健康教育的理解能力較差，依從性較差，若護理人員對病人的管理松散，對病人入院時噎食風(fēng)險評估不全面，病人集中進餐時尤其是對噎食風(fēng)險較高的病人未落實監(jiān)督措施，家屬違反規(guī)定私自給病人留食物等，都是導(dǎo)致病人發(fā)生噎食的重要危險因素。

3.2護理干預(yù)對預(yù)防老年精神障礙病人噎食的效果和意義精神科護理工作最重要的是保障病人安全，它不僅是精神科護理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，也是護理病人的重要環(huán)節(jié)，更是精神科護理的首要工作。減少噎食的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，本研究通過分析研究噎食發(fā)生的各種原因，對住院期間每位老年精神障礙病人進行噎食風(fēng)險評估，針對高危人群提出及時、有效的干預(yù)措施，并根據(jù)病人不同的軀體情況制訂個性化的飲食計劃。加強會客管理，培養(yǎng)病人良好的飲食習(xí)慣。進行吞咽功能的訓(xùn)練，強化護理人員對病人進餐全程的監(jiān)督管理及安全防范意識，做好飲食護理及管理，強化各種防范措施，才能確保病人的安全。本研究結(jié)果表明，觀察組98例病人中經(jīng)噎食風(fēng)險因素評估，認定具有噎食高風(fēng)險者高達80.61%，對不同噎食風(fēng)險病人實施分級護理干預(yù)后，觀察組噎食發(fā)生率及噎食致>死率分別為1.02%、0，明顯低于對照組的6.52%、4.35%，表明老年精神障礙病人發(fā)生噎食的風(fēng)險較高，但經(jīng)過護理干預(yù)，可有效降低噎食風(fēng)險及噎食致死率，有效保障了病人的安全，提高了護理質(zhì)量。劉宇等[7]研究指出，精神障礙病人自理能力與噎食風(fēng)險并無關(guān)系，提醒臨床護理人員對自理能力相對較好的老年精神障礙病人仍要加強對噎食的預(yù)防。

綜上所述，對老年精神障礙病人評估噎食風(fēng)險，對噎食高風(fēng)險人群實施分級護理干預(yù)，有助于預(yù)防噎食的發(fā)生，降低噎食致死率。

參考文獻:

[1]陳蛟，李永瓊，馬建敏.老年癡呆患者噎食相關(guān)因素分析及護理干預(yù)措施[J].護理實踐與研究，2012，9(7)：44- 45.

[2]徐巧英.抗精神病藥物導(dǎo)致吞咽困難原因分析及護理[J].護理研究，2008，22(8A)：2033- 2034.

[3]崔靜怡，李菲菲，王晨，等.風(fēng)險評估管理在老年精神科病房中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(7):818- 820.

[4]方崇芳，華潔，蘇冬彩.精神科患者噎食發(fā)生原因及預(yù)防和應(yīng)急處理[J].中華護理教育，2013，10(5)：217- 218.

[5]張招萍，蔣海紅，呂斌軍，等.分級飲食干預(yù)預(yù)防精神障礙患者噎食窒息的效果觀察[J].護理與康復(fù)，2011，5(10)：413- 414.

[6]孫振華，趙筱文.精神病患者噎食的原因分析與防范對策[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(3)：210- 211.

[7]劉宇，趙東興，肖順貞，等.中重度老年癡呆住院病人跌倒與噎食風(fēng)險及病人特征的研究[J].護理研究，2013，27(12B)：3987- 3989.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 04- 24；修回日期：2015- 12-28)

中圖分類號：R473.74

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.022

文章編號：1009-6493(2016)03B-0962-03

作者簡介夏芳，主管護師，本科，單位：200232，上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心；孫麗云單位：200232，上海市徐匯區(qū)精病性癡神衛(wèi)生中心。

基金項目上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心2012年院級課題，編號：20121119。