神經(jīng)導航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術中的應用

吳莉萍，龔茹潔

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)

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神經(jīng)導航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術中的應用

吳莉萍，龔茹潔

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)

摘要：[目的]探討在神經(jīng)導航引導下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術的效果，并總結手術護理配合要點與注意事項。[方法]采取便利抽樣方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術病人作為研究對象，分為常規(guī)組和借助神經(jīng)導航引導下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術的導航組各60例，觀察兩組手術持續(xù)時間、術中出血情況、手術入路與瘤體偏差距離、手術并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間等。[結果]導航組病人手術持續(xù)時間、術中出血量、手術入路與瘤體偏差距離、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間明顯低于常規(guī)組。[結論]神經(jīng)導航應用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術病人明顯提高了手術準確性，具有外觀無切口、組織損傷小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。

關鍵詞：垂體瘤；神經(jīng)導航；護理

隨著醫(yī)療顯微手術、影像技術和立體定向技術的蓬勃發(fā)展，神經(jīng)導航越來越普及，已成為神經(jīng)外科手術的重要輔助工具。神經(jīng)導航又稱為“大腦GPS”，是計算機技術與數(shù)字化醫(yī)療影像技術相結合的產物，將薄層掃描的CT或MR進行三維重建，將重建的模型與病人進行匹配，為神經(jīng)外科醫(yī)生指出了一條通往病灶的手術之路。垂體瘤是第三大常見的顱內腫瘤，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術是目前治療垂體瘤的主要方法。神經(jīng)導航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術中應用能顯著提高手術的精準性，精確地定位病灶的位置與范圍，同時能清晰提示病灶邊界與切除情況，具有病灶切除率高、手術時間短、減少手術出血與減少并發(fā)癥等優(yōu)點[1-2]，是一種理想的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術的輔助工具。2014年1月—2015年1月我院共行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術120例，其中60例病人在神經(jīng)導航引導下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采取便利抽樣方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術病人作為觀察對象，男63例，女57例，年齡22歲～63歲>(43.89歲±11.51歲)，病程1年～4年(2.42年±1.02年)。120例病人臨床表現(xiàn)為生長激素過多引起肢端肥大癥35例，促性腺激素分泌減少而閉經(jīng)15例，不育或陽痿40例，持續(xù)性頭痛頭暈98例，視力減退與視野缺損88例，垂體卒中2例，多飲多尿30例。將120例病人按手術方法不同分為常規(guī)組和借助神經(jīng)導>航引導下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術的導航組各60例。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1手術方法將在神經(jīng)導航系統(tǒng)監(jiān)護下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術的病人作為導航組，將常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術的病人作為常規(guī)組。兩組均采用靜脈-吸入復合麻醉，術者位于病人右側，器械護士位于術者右后方，扇形臺位于器械護士身后。常規(guī)組取平臥位，頭向左偏利于手術操作，術者用碘伏充分消毒鼻腔黏膜，并以稀釋的麻黃堿或腎上腺素收縮血管和黏膜。導航組取仰臥位，頭部后仰l5 °～30°，使用頭架釘子與Mayfield頭架，并將導航參考環(huán)固定在Mayfield頭架上，確保病人頭部與參考環(huán)相對位置固定[3-5]。神經(jīng)導航系統(tǒng)包括計算機工作站、Unix操作系統(tǒng)、手術導航軟件、紅外線定位系統(tǒng)與三維數(shù)字轉換器和高清晰顯示器等，啟動導航系統(tǒng)后將病人影像資料輸入導航系統(tǒng)計算機工作站，圖像掃描把手術病人頭部的空間結構轉換成圖像的三維結構，再轉換到手術野的三維坐標，進行三維制作，核對紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，選取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性標記驗證注冊的準確性，可直接觀察到蝶竇前壁、鞍底及腫瘤的位置。隨后撤去未消毒的參考環(huán)與探針，消毒鋪單更換消毒的參考環(huán)與探針，在導航下進行手術，術中利用導航探頭分辨手術部位的深度及其與周圍組織的關系，縮小手術范圍以最小的損傷徹底切除腫瘤，確保手術順利完成[6]。

1.2.1.2神經(jīng)導航引導下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術的護理配合①輔助護士護理配合：術前檢查確保手術房間內儀器設備處于備用狀態(tài)，準備好各類手術物品，根據(jù)安全核查單仔細與手術醫(yī)生、麻醉師核對病人的基本信息與各種影像資料。將導航主機置于床尾(病人足部)，調整導航儀顯示屏面向手術醫(yī)生，以便于手術醫(yī)生隨時觀看顯示屏。開啟主機將影像資料輸入導航系統(tǒng)，顯示三維影像，建立模擬頭顱立體模型。遵醫(yī)囑根據(jù)手術情況擺好體位(一般為仰臥位)，協(xié)助醫(yī)生用Mayfield頭架固定病人頭部，安裝導航固定架于頭架上，同時安裝導航參考環(huán)，確保頭與基準架相對固定，同時核對紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，使其與參考環(huán)之間無屏障，再用探針標識病灶解剖位置及其比鄰的結構關系，拆除術野內未消毒的參考環(huán)、探針，注意床位高度不能隨意升降，避免影響導航準確性定位。協(xié)助手術醫(yī)生消毒、鋪巾，協(xié)助臺上醫(yī)生用無菌塑料套將無菌基準架與參考環(huán)連接臺下，注意無菌操作原則，以保證導航的精確度。術中注意密切觀察病人生命體征、評估病情、記錄手術時間、出血量，及時向手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生匯報，防止并發(fā)癥發(fā)生，確保病人術中安全。②器械護士護理配合：器械護士按常規(guī)整理扇形臺，將導航器械與普通器械分開放置，注意輕拿輕放導航器械尤其要注意保護紅外線發(fā)射球，要及時用濕紗布擦拭，以免影響紅外信號接收而造成導航的精確度降低，并按常規(guī)與輔助護士清點器械、縫針與腦棉數(shù)量。配合手術醫(yī)生用碘伏消毒皮膚、碘伏棉片填塞消毒鼻腔黏膜，協(xié)助鋪洞巾，將無菌基準架與參考環(huán)連接，注意無菌操作，并準備麻黃堿或腎上腺素鹽水棉條或腦棉收縮鼻腔黏膜。手術過程中密切觀察顯示器的實時圖像，傳遞器械動作要輕快穩(wěn)準，并及時擦拭雙極電凝確保有效電凝。術中要保持吸引通暢，及時更換大、中、小號吸引頭，以保持合適的吸力以防吸力過大誤傷周圍組織，同時術中要準備止血紗布與腦片棉以備止血壓迫用。器械護士要提醒手術醫(yī)生術中不可推動、倚靠、遮擋參考架，以免與病人頭部發(fā)生相對移位而影響導航效果；提醒手術醫(yī)生要嚴格執(zhí)行無菌操作技術，使用導航探針時勿觸碰顯示器，同時限制人員走動，防止交叉感染和影響導航系統(tǒng)信號的接收。③導航儀器設備的清洗與消毒：導航儀器設備精細昂貴，在使用和清洗過程中要輕拿輕放以防損壞，特別是導航探針頭端易變形所以不能碰撞、跌落、彎曲，應置于消毒盒內妥善放置以保護頭端以免影響導航定位的準確性。導航工具應用濕軟布、軟刷清除污跡后放于專用消毒盒以消毒備用。術后儲存病人信息資料后嚴格按照規(guī)程關機并做好貴重儀器使用登記，導航儀器以及顯示器仔細擦拭后罩上防塵保護罩，并將導航儀顯示器及紅外線反射器的折疊臂收縮到原位，以防碰撞損壞，放于儀器室的固定位置，并由專人負責保管。

1.2.2觀察指標記錄兩組手術持續(xù)時間、術中出血情況、手術入路與瘤體偏差的距離、手術并發(fā)癥與住院時間。

2結果

2.1兩組病人一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人一般資料比較

2.2兩組病人手術持續(xù)時間、術中出血量、手術入路與瘤體偏差的距離、住院時間比較(見表2)

表2　兩組病人手術持續(xù)時間、術中出血量、手術入路與瘤體偏差的距離、住院時間比較±s)

2.3兩組病人術后并發(fā)癥比較(見表3)

表3　兩組病人術后并發(fā)癥比較±s)　 例(%)

3討論

3.1神經(jīng)導航通過“GPS”準確定位縮短了手術時間，減少了術中出血量神經(jīng)導航系統(tǒng)猶如“GPS”，其基本工作方式是使用探針指向所需部位，與此同時在工作臺的屏幕上便會顯示出探針尖端位置在放射片的橫斷位、矢狀位以及冠狀位切片上的對應位置，仿佛賜予神經(jīng)外科醫(yī)生一雙透視眼，讓手術醫(yī)生在術中可以即時標記病變范圍以達到了如指掌，實現(xiàn)精確定位。神經(jīng)導航的理論誤差可以達到1 mm甚至更小，可真正意義上實現(xiàn)微侵襲。本研究結果顯示，導航組手術入路與瘤體偏差距離為(2.38±0.83)mm顯著低于常規(guī)組(4.07 mm±1.25 mm)，此外導航組病人術中出血量以及手術持續(xù)時間明顯低于常規(guī)組。提示，導航組實現(xiàn)了對垂體瘤的微侵襲，提高了術中定位的準確性，避免了艱難尋找手術標志的過程，縮短了手術醫(yī)生尋找垂體瘤的時間，從而縮短了手術持續(xù)時間，減少了手術過程中的出血量，提高了手術安全質量。

3.2神經(jīng)導航通過實時導航減少了并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小、更安全經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術過程中由于手術徑路深、腫瘤部位解剖復雜，術中打開鞍底會經(jīng)常“迷路”，誤入前顱凹底、斜坡或損傷蝶鞍兩側的海綿竇等重要結構，致使嚴重并發(fā)癥。而神經(jīng)導航可以準確判斷鞍底暴露范圍，精確指出腫瘤前后側方以及縱深的邊界[7]。由于導航能實時導航操作方位與范圍，因而在腫瘤切除過程中能盡量減少鞍底硬腦膜及正常垂體組織的切開范圍，可以更好地保護正常垂體組織，從而避免手術并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結果顯示，手術醫(yī)生在神經(jīng)導航的引導下對60例病人行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏6例，尿崩癥5例，高熱1例，術中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。導航組病人住院時間(7.72 d±1.34 d)短于常規(guī)組。分析原因可能由于借助神經(jīng)導航通過建立數(shù)字化影像和顱內腫瘤解剖之間的聯(lián)系，能相對準確地判斷手術器械所達到的位置與重要神經(jīng)和血管的位置，致使神經(jīng)導航在保護病灶深部的重要血管神經(jīng)具有明顯優(yōu)勢，最大限度降低手術誤傷和周圍組織的誤切，對于降低并發(fā)癥、使手術更微創(chuàng)化與確保手術療效均具有重要的臨床價值。

4小結

神經(jīng)導航系統(tǒng)是神經(jīng)外科手術領域一個新的里程碑，實現(xiàn)了準確性、靈活性、微創(chuàng)性和快速性的統(tǒng)一[9]。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術在神經(jīng)導航引導下具備了外觀無切口、組織損傷小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，使其成為垂體瘤切除術的一種新型手術方式。然而手術的成功離不開器械護士和輔助護士的熟練與默契的手術配合，因此手術室護士要不斷與時俱進更新知識掌握先進儀器設備與器械的使用與保養(yǎng)，嫻熟地配合手術醫(yī)生的操作，以保障手術順利開展。

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(本文編輯范秋霞)

歡迎訂閱2016年《護理研究》

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.040

文章編號：1009-6493(2016)03B-1004-03

作者簡介吳莉萍，護師，本科，單位：200025，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院；龔茹潔(通訊作者)單位：200025，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院。