圍繞“四個重” 抓好病案質量

黃 芳

(慈溪市人民醫院)

圍繞“四個重” 抓好病案質量

黃 芳

(慈溪市人民醫院)

通過剖析醫院當前病案管理中存在的各種質量問題,提出了病案形成過程中的質量控制方式。對醫護人員采取加強培訓,提高思想意識,規范核心制度,重視病歷內涵質量,持續監督指導,加強環節質控,共同協作干預,減少病歷缺陷等一系列措施,提升病案質量管理,以滿足醫院發展的需要。

病案 質量控制

醫療質量是醫院發展的生命線,病案質量是醫療質量的重要組成部分,也是臨床醫療、教學、科研、法律不可缺少的醫學資料,在醫院管理中起著舉足輕重的作用。病案作為醫院醫療活動的客觀記錄,已成為處理醫療事故糾紛的重要證據,加強病案質量控制就顯得尤為重要。筆者以所在的慈溪市人民醫院為例,就病案形成過程中的質量控制談談心得。

一、提高認識,重培訓

近幾年來,隨著醫患糾紛發生率的逐年提高,患者和家屬的法律意識和自我保護意識也逐漸增強。病案作為法律賦予的原始證據,既是糾紛鑒定的重要文件,也是為當事人提供傷害事件、工傷案件、傷殘和勞動力鑒定及出生證明的權威材料。提高廣大醫護人員和病案管理者的法律意識,已成為醫改新形勢下面臨的新挑戰。

為此,醫務科、質控辦每年分批次組織臨床醫護人員進行《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》《侵權責任法》《病歷書寫基本規范》《電子病歷系統功能規范》等相關知識的學習和培訓,尤其是進修實習醫師及新進畢業生等特殊群體。培訓中重點明確病歷書寫的時限要求,甲級、乙級、丙級病歷的知曉程度等,培養他們良好的病歷書寫習慣、嚴謹的工作態度和對病人盡責的責任心,使他們深深感悟到病案形成過程中質量控制的重要性,避免因醫生書寫不及時、不規范及誤寫導致的糾紛賠償。

二、規范制度,重落實

病案質量是醫療質量的反映和體現,醫務人員應不斷規范醫療行為,完善查房制度、會診制度、交接班制度等核心制度。本著“對患者負責、對醫院負責”的態度,客觀、及時地記錄醫療活動的實際情況,真實準確,杜絕電子病歷中因復制粘貼功能導致與實情不符、張冠李戴、醫師三級查房雷同等低級錯誤。重視疑難病例、死亡病例討論例會制度,以提問、辯論的形式,剖析診療過程中的質疑和缺陷。如各類檢查報告單要與醫囑相吻合,病程記錄和搶救記錄是否翔實規范、完整及時等,臨床工作中經常出現“重搶救、輕記載”的情況。

為此,要呼吁上級醫生在以身作則的同時,積極肩負起“傳、幫、帶”的責任,及時審查、修改下級醫師的病歷,保證病歷書寫質量。部分醫護人員時限意識薄弱,經常出現“寫回憶錄”的現象,一旦出現醫療糾紛,常會使醫院處于被動局面。

三、提升質量,重監督

加強病案形成過程中的多環節質量控制,是提高病案質量的關鍵所在。第一環節：臨床科室成立由科主任、護士長、科室質控員組成的科室質量控制小組,做到科室病歷每份自查,在自查、自檢中提高本科的病案質量,發現問題及時糾正,以構筑科室病案質控的第一道防線。第二環節：醫務科每月組織由質控專職人員、住院總醫師等組成的病歷質控專家組,以隨機抽查的方式,對臨床科室運行病歷進行檢查,對缺陷較多的科室進行復查、監控,使病歷檔案質量在檔案形成過程中得到有效控制。同時還不定期穿插單病種臨床路徑等病歷專項檢查,并以簡報方式將獎懲情況通報全院。第三環節：病案科專職質控醫師,根據標準對歸檔病歷進行檢查、評分、分級,不合格病歷予以退回,并針對檢查結果落實整改及獎懲措施。第四環節：由業務院長牽頭醫院病歷質控專家組,定期復審乙級、丙級病歷,并將結果反饋給業務院長予以獎懲。

這種多環節病案質控旨在通過層級管理,保障病案質量,踐行PDCA循環,夯實病案內涵質量,從而達到持續質量改進的目的。

四、加強控制,重協作

病案的形成是一項系統工程,是醫護人員集體智慧的結晶,在病案的形成過程中需要多部門協作,任何一個環節出現問題,必將影響一份病案的質量。病人住院期間,由于經管醫生資質不一,功底參差不齊,導致運行病歷中病程記錄的專業性及三級查房內涵質量缺乏。科室質控員、科主任及質控專職人員應相互協作,有效告知醫生,并規定其在時限內針對缺陷修改,完善病歷內涵。各醫技科室盡量做到及時報送輔助檢查單,臨床中往往出現個別檢查結果未出就已經出院的病例,經管醫護人員應及時將輔助檢查報告單歸入病案,保證其完整性。原則上,出院病歷必須經過科室質控人員檢查合格后,方可進入出院程序。病案室工作人員重點做好終末病案(歸檔病歷)審查,如病案整理排序過程中、病歷首頁微機錄入中,由于醫護人員責任心不夠,出現排序錯誤、病案首頁缺項、病程記錄與首頁數據不符等現象,發現問題應及時通知住院醫師及上級主管醫師來病案室糾正,特殊情況,如遇ICD-10編碼未能確定,可以與病房主管醫師溝通、商議再確定,盡量做到零缺陷。

總之,提高病案質量是一項長期不懈的工作,只有把病案質量抓好,醫院的管理、醫療、服務才能得以質的飛躍。在臨床實際工作中,廣大醫護人員及病歷檔案管理人員應更新觀念,樹立自覺遵守相關規章制度的意識,增強對病歷檔案重要性的認識,準確掌握病歷書寫質量標準,完善病案質控管理,從而更好地維護病人、醫院和自身的合法權益。

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