電子健康檔案管理初探

朱敏芝

(紹興第二醫院平水分院)

電子健康檔案管理初探

朱敏芝

(紹興第二醫院平水分院)

本文介紹了衛生信息化建設中電子健康檔案的發展背景,分析了加強電子健康檔案管理的必要性和緊迫性,提出健康檔案信息化是大勢所趨,要加快轉變傳統檔案管理模式,使電子健康檔案更好地為健康管理工作服務。同時,本文分析了當前基層衛生信息化及電子健康檔案管理工作中存在的一些問題,并提出了針對性的對策和建議。

電子檔案 健康檔案 問題 對策

電子健康檔案是隨著衛生信息化和基本醫療服務普及而產生的。通過建立電子健康檔案,可以實現以電子病歷為核心,以衛生信息平臺為樞紐,以“一卡通”為紐帶的醫療衛生信息交換和共享。可以真正體現以病人為中心的服務宗旨,實現城鄉社區衛生服務和公共衛生服務的數字化,方便群眾就診。可以統計分析社區人群健康水平,有效提升疾病預防控制、衛生應急處置能力,做到重心下移、關口前移,為政府科學決策提供依據。

一、電子健康檔案概述

電子健康檔案(ElectronicHealthRecord,EHR),即電子化的居民健康檔案,是關于醫療保健對象健康狀況的信息資源庫,該信息資源庫以計算機可處理的形式存在,并且能夠安全地存儲和傳輸,各級授權用戶可對其進行訪問。電子健康檔案包括居民從生到死整個生命周期的關于醫療健康保健的信息和資料,包括居民的基本信息,出生證明,個人健康檔案,家庭健康檔案,每次就診的病歷、報告、處方,體檢結果等。

電子健康檔案是以居民個人健康檔案為基礎、以家庭檔案為單元、以社區檔案為區塊、以區域檔案為中心的連續、全方位的動態健康信息。其中居民個人健康檔案主要包括個人基本人口學資料、行為生活習慣、既往病史、主要健康問題、就診、體檢和健康影響因素等信息。可以按照居民個人健康檔案所在的家庭單元和社區區塊,對電子健康檔案進行分層次管理,如居民個人健康檔案與家庭特征結合可構成家庭健康檔案,而家庭健康檔案與社區特征結合可構成社區健康檔案。而電子健康管理系統是形成、管理、運行和利用電子健康信息的軟硬件平臺,其主要功能包括電子健康信息的新建、更新、查詢與瀏覽等,并可通過交換平臺將該系統的信息匯聚到電子健康檔案信息平臺。

二、電子健康檔案管理的發展背景及意義

(一)衛生信息化及電子健康檔案管理的發展背景

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》把衛生信息化建設作為“新醫改”的重要內容,要求建立實用共享的醫藥衛生信息系統,整合資源,逐步實現統一高效、互聯互通。我國自2009年起逐步為城鄉居民建立電子健康檔案,通過建設基于電子健康數據的區域衛生信息平臺,將分散在不同醫療衛生機構的健康數據整合為一個邏輯完整的信息整體,建設一個基礎資源數據庫,滿足醫療機構和群眾健康需要。2009年5月,衛生部組織制定了《健康檔案基本框架與數據標準(試行)》,并提供標準文本以供下載,這是我國首次發布居民電子健康檔案的基本框架與數據標準。浙江省承擔了“十一五”國家科技支撐計劃“國家數字衛生關鍵技術和區域示范應用研究”項目和衛生部“基層醫療衛生信息系統試點”項目,建設標準化居民電子健康檔案和電子病歷。紹興市柯橋區作為“國家數字衛生”項目示范區,截至2015年底,已建立城鄉居民規范化電子健康檔案610539份,建檔率達到93.96%。

(二)開展電子健康檔案管理的意義

1.為群眾提供便利的信息服務。隨著電子健康檔案的普及,區域內各醫療機構可共享健康數據,群眾獲得健康信息可以更加全面、方便,享受到越來越便捷的醫療衛生服務。

2.促進工作業務規范和提高效率。電子健康檔案的形成、采集、管理客觀上要求在各項業務工作中應用現代化信息技術,這在一定程度上改進了工作流程和模式,促進了業務的規范建設,提高了工作效率。

3.為衛生部門提供科學決策的數據依據。電子健康檔案的建立,需要及時、準確、完整地采集并積累大量健康數據資源,能為政府科學決策提供客觀依據,為醫院提高管理效率和醫療質量提供數據支持。

三、電子健康檔案管理中存在的問題及應對措施

(一)電子健康檔案管理中存在的主要問題

1.認識不到位。由于這項工作還處于啟動摸索階段,一些醫療機構沒有真正意識到電子健康檔案的重要性,對電子健康檔案建設的投入不足,主要依賴上級衛生行政部門的投入與推動。尤其是一些基層醫療單位,大多沒有設立相應科室,沒有配備專職的電子健康檔案管理人員和信息技術人員,相關工作由行政科室或其他業務科室兼管,給這項工作開展帶來了難度。

2.信息技術應用不夠。我國近幾年才開始建設電子健康檔案,缺乏相應的技術和經驗,容易造成大量低水平重復建設與資源浪費,出現“網絡暢通”與“信息孤島”共存的尷尬局面。如數據更新慢,使臨床診療和社區衛生服務相脫節;如各醫療機構在業務開展過程中,對電子健康檔案的應用不夠重視,健康數據在健康研究、績效評估、決策分析、居民調研等方面使用率不高,沒有真正達到“記錄一生,服務一生,管理一生”的效果。

3.檔案標準有差異。統一、規范和完善的電子健康檔案標準是電子健康檔案快速推廣應用的基礎,我國目前已出臺《健康檔案基本框架與數據標準(試行)》,但是由于地緣性差異和經濟社會發展水平的差異,各地在實際采用該標準時,往往根據當地實際情況做出針對性的補充,導致各地標準存在差異。

4.信息安全缺乏保障。電子健康檔案記錄了大量的個人隱私信息,如家庭住址、聯系方式、個人疾病信息等,并且隨著電子健康檔案與人口信息庫等信息平臺的對接,數據量越來越大。如何合理、合法、安全地管理和使用這些信息數據,避免信息外泄,已經成為當前迫切需要重視和解決的問題。

(二)加強電子健康檔案管理的對策和建議

1.加強組織引導,加大經費投入。健康檔案電子化是醫療衛生事業發展的必然趨勢,各級衛生部門和醫療衛生機構人員,特別是領導要轉變觀念,加強對電子健康檔案管理的組織領導,根據本單位實際情況設立專門的工作機構,配備專業人員,同時加大經費投入,在年度計劃中安排適當比例的建設資金。加強電子健康檔案的宣傳培訓,組織醫療衛生單位的領導干部、有關醫務人員和計算機應用人員參加不同類型和不同層次的技術教育和培訓,為加強電子健康檔案管理提供人才保障。

2.加強統籌規劃,建立統一標準。沒有標準就沒有共享,各級衛生行政部門應遵循“統一規劃、統一標準、統一建設、統一管理”的原則,注重各級醫療機構之間、公共衛生機構之間的電子健康檔案管理統籌和協調建設,以省或市為單位,統一區域內的建設標準。只有在標準規范基礎上建設電子健康檔案,才能實現健康數據資源的有效共享,避免數據孤島、煙囪效應。

3.規范制度建設,完善共享機制。建立健全電子健康檔案建設、管理、運維等制度,實現對電子健康檔案建設全過程的管理,確保檔案質量。加強電子健康檔案各項制度建設,建立健全健康數據采集、更新和傳輸、應用系統使用和更新維護以及聯網應用等制度。完善電子健康數據共享機制,已建立衛生信息平臺(數據中心)和居民電子健康檔案基礎資源數據庫的地方,可將電子健康檔案與區域HIS、區域LIS、區域PACS、區域電子病歷系統相連接,有效利用疾控、婦幼、計劃免疫、新型農村合作醫療等信息系統資源,實現業務協同與信息共享,將“死”檔案變成“活”檔案。

4.強化安全保障,確保數據安全。電子健康檔案的運行維護和安全保障日益重要,按照“誰主管誰負責、誰運行誰負責、誰使用誰負責”和屬地化管理的原則,建立健全電子健康檔案信息安全責任制度、值班制度、信息審核制度,以及備份策略和應急預案等。進一步完善網絡結構,優化網絡性能,嚴格執行安全等級保護制度和信息安全保密制度,強化安全防范措施和安全檢查,建立健全安全風險評估機制和應急處置工作機制。