劉氏溫膽湯臨床應用研究

高少才　屈小元　馬戰平

陜西省中醫醫院名中醫劉華為工作室(西安 710003)

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·醫案醫話·

劉氏溫膽湯臨床應用研究

高少才屈小元馬戰平

陜西省中醫醫院名中醫劉華為工作室(西安 710003)

溫膽湯首見于唐代《備急千金要方》和《外臺秘要方》中，其中《外臺秘要方》注明其源于《集驗方》。考《集驗方》乃南北朝名醫姚僧垣(公元499～583年)所撰，原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實、炙甘草六味藥物組成。宋代陳無擇《三因極一病證方論》中溫膽湯凡“三見”，其中，見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同，即用《千金》原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片，指證不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎(痰)，變生諸證”，《三因方》這一調整，遂使溫膽湯之藥性由溫而平，臨床運用也更廣泛了，后世所沿用溫膽湯，也大都為陳無擇之溫膽湯。歷代醫家由于未能搞清這一嬗變關系，所以不免曲為之說。劉華為教授倡導氣化論，擅用活用溫膽湯化裁治療疑難危重癥可謂是別出心裁。

溫膽湯最早當出于南北朝名醫姚僧垣《集驗方》(已亡佚)，其后唐代《備急千金要方》[1]及《外臺秘要方》[2]均有引載，處方組成：生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚(炙)、甘草一兩(炙)六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，此膽寒故也。宋代陳無擇《三因極一病證方論》[3]中溫膽湯凡“三見”，其中，見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同，即用《千金》原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片，指證不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎(痰)，變生諸證”，《三因方》這一調整，遂使溫膽湯之藥性由溫而平，臨床運用也更廣泛了，后世所沿用溫膽湯，也大都為陳無擇之溫膽湯[4]。縱觀全方，寒溫并用，升降并行，其功不在“溫”，而在清化痰濕，調理氣機，平膽和胃；熱象偏重者加黃連則稱之為黃連溫膽湯[5]。劉華為教授倡導氣化論，擅用活用溫膽湯化裁治療疑難雜癥，現介紹臨床典型病案如下：

1心悸(冠心病，重度心衰)

龔某，男，80歲，2004年10月26日以20d前出現雙下肢腫脹，心悸、氣短、胸悶明顯加重，活動后尤甚初診。患者于20余年前無明顯誘因開始出現心悸、胸悶、氣短，活動后加重，時伴心前區疼痛，被外院診斷為冠心病，曾多次住院治療，病情時輕時重。查ECG示：①心動過緩(52次/min)，②房顫伴差傳，③心肌缺血，④Ⅲ°房室傳導阻滯。胸片示：①主動脈硬化②心衰③右側少量胸腔積液。遂按“冠心病，全心衰Ⅲ°”入住陜西省中醫醫院心內科重癥監護室，中醫以益氣活血利水為法，西醫常規擴管、利尿、強心、抗感染等治療，但患者病情無明顯緩解，且進行性加重，遂延請劉華為教授會診。綜前之癥，察舌質紅少苔，舌邊有瘀點，脈細緩。辨證為痰熱水瘀互結于心胸，治以化痰清熱、活血利水，處方溫膽湯合小陷胸湯化裁：黃連7g，清半夏、橘紅、茯苓、杏仁、桂枝各10g，全瓜蔞30g，葶藶子、桑皮各15g，旋復花包煎12g，椒目9g，炙甘草6g，大棗4枚。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：服藥3劑后，心悸、胸悶、氣短癥狀有所改善，咳嗽、咳痰減少，雙下肢水腫消失，仍有頭暈、乏力，陣發性夜間呼吸困難，納眠可，二便調。舌質紅，苔黃而干，脈細緩。因水腫已消，處方以前方去葶藶、椒目，10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

三診：服藥10劑后，患者心悸、胸悶、氣短不著，乏力減輕，可平臥休息，惟偶有口干，腹脹。舌淡胖，苔白根略厚少津，脈細遲。辨證為氣陰兩虛、痰濕阻滯氣機，治當益氣養陰、理氣化痰，處方溫膽湯合生脈飲化裁：黨參、生黃芪、麥冬、竹茹各15g,茯苓、枳殼、荷葉各10g,橘紅12g,清半夏、五味子各9g,炙甘草3g。4劑，每日1劑，水煎，早晚分服。后隨訪患者病情緩解穩定，已無明顯不適。

按本案為心血管急重危癥患者，入院后經常規治療不效，劉華為教授會診后認為，患者心氣(陽)虛衰于前，陽虛不運，致心肺氣化失司，痰瘀互結，郁而化熱，表現為痰、熱、水、瘀互結于心胸的復雜態勢。雖病本虛而標實，但標實為急，當先治之，緩則治其本。故用溫膽湯合小陷胸湯滌蕩胸中之痰熱，“水結宜下”，葶藶大棗湯配合椒目以利水，妙在桂枝一味，振奮心陽，溫化才能促進氣化，氣化則水行。旋復花為活血上品，化淤而不傷正，兼平沖降逆之效。諸藥合用，共奏化痰清熱，活血利水之功。一診后癥減，至三診時病情已大為緩解，惟乏力、腹脹、舌干少津，乃邪實痰熱漸退，正虛氣陰不足之端倪。故用生脈散合溫膽湯加減，益氣養陰，緩治收功。

2眩暈(高血壓病)

王某，男，50歲。2010年5月20日以發作性頭暈初診。患者于5年前無明顯原因出現發作性頭暈，時測血壓160/100mmHg，在當地醫院診斷為“高血壓病”，長期服用“硝苯地平控釋片”30mg/d，血壓波動于140-150/90-100mmHg。現癥為頭暈，納差，夜休差，入睡困難，夜夢多，舌質紅苔黃膩，脈弦細滑。辨證為痰濕阻絡，治以化痰通絡，處方溫膽湯化裁：橘紅、茯苓、姜半夏各15g,蒼術、菖蒲各10g，黃連、枳殼、炙甘草各6g，制附片4g先煎。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：頭暈明顯好轉，偶感頭重，精神欠佳，易疲勞，食欲不振，測血壓130/80mmHg，“硝苯地平片”減量服至15mg/d。舌質淡紅，苔白略厚，脈細滑。治以健脾益氣利濕，處方補中益氣湯合豬苓湯化裁：生黃芪30g，黨參、橘紅、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術各15g，蒼術10g，黃連、炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按高血壓病中醫認為屬于眩暈范疇，發病機制主要在于肝肺氣機升降出入失司，核心是以脾胃為中樞的五臟氣化功能失調，經曰：諸風掉眩，皆屬于肝，這是關于眩暈病機的高度概括。劉華為教授根據中醫氣機氣化理論探索出一套獨特的診治高血壓病的方法，他認為“痰瘀(水瘀、濕瘀)互結”是高血壓病的根本病機之一，主張“病痰飲者當以溫藥和之”和“通陽不在溫，而在利小便”的治療痰濕原則，運用溫膽湯或溫膽湯合五苓散、補中益氣湯、半夏瀉心湯等隨機化裁治療高血壓病，療效卓著，值得借鑒。

3中風(高血壓、腦梗塞合并癥)

趙某，女，61歲，2009年12月23日以右上肢無力麻木2月初診。2月前，患者因出現右上肢無力麻木在西安市航天醫院住院治療，診斷為“腦梗塞”。既往有高血壓病史10余年，目前正在服用“降壓藥”，血壓維持比較平穩。現癥為頭暈，右側肢體麻木無力，左側偏頭痛，口干、口苦，眠差，納可，二便調。舌質紅苔黃略厚膩，脈沉弦滑。辨證為中風之痰瘀互結兼氣分有熱證，治以化痰清熱、活血通絡，處方溫膽湯合白虎湯化裁：黃連8g后下，橘紅、茯苓、枳殼、竹茹、粳米、姜半夏各15g，生石膏、夏枯草、草決明各30g，知母、黃芩各10g，炮姜9g， 7劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

二診：服上藥后右上肢力量增加，頭暈、頭痛癥狀減輕，仍時有胃脘脹痛,大便略溏，舌質紅苔黃厚根膩，脈弦細滑。上方去石膏、知母，加生龍骨、生牡蠣各30g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

三診：患者自覺手麻木感明顯減輕，現僅指尖有有麻木感，胃脘脹痛感不著，大便成形，夜間手脹、耳鳴、頭暈好轉，納食可，夜休調。舌質暗紅苔薄白，脈弦細滑。治以益氣活血，處方補陽還五湯化裁：生黃芪60g,黨參30g，川芎、桃仁、紅花、當歸、地龍各10g，赤芍、橘紅、姜半夏各15g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

按劉華為教授認為中風的本質是臟腑氣機升降失常，生克制化(氣化)失司導致水(痰、濕)瘀互結。血有瘀便是水，水有瘀血不活，“氣化失司，水瘀互結”是中風病的基本病機，治療上主張通過調節相關臟腑的氣機和氣化，運用治濕利水，溫陽活血，化痰通絡，清熱養陰等多種治法，使濕祛瘀消，氣機調暢，恢復人體正常氣化功能。他認為中風急性期多表現為水瘀互結或痰熱互結等證候，急則治其標，常用五苓散類方劑既健脾利水，又降低腦壓，或用桃核承氣湯或抵當湯類，既活血通絡，又通腑下氣，以降低腦壓和血壓。恢復期和后遺癥期，多為氣虛夾痰夾瘀，人體氣化不足，喜用溫膽湯或(合)補陽還五湯等化痰通絡、益氣活血。

此案初診時雖有頭暈，頭痛，肢體麻木無力癥狀，但又見胃脘痞痛，此為中焦氣機不暢，痰瘀等病理產物阻塞氣化通路所致，氣機壅滯，氣有余便是火，故見口干口苦，脈沉弦滑，舌質紅，舌苔黃厚膩，故辨證為痰瘀互結，氣分有熱。治療上溫膽湯合半夏瀉心湯調節中焦氣機。至三診時，主要矛盾表現在氣化不足的一面，因此方選王清任之補陽還五湯，大補元氣，活血通絡，標本兼治。此外，劉華為認為麻和木的病理本質是不同的，麻為氣虛，木為痰濕阻滯，這是臨證辨證的眼目，治療時要細加鑒別。

[1]唐·孫思邈著.《備急千金要方》[M].北京:中醫古籍出版社.1999:217.

[2]唐·王燾著，高文柱,等.校注《外臺秘要方》[M].北京:華夏出版社.2009:329.

[3]宋·陳無擇著.《三因極一病證方論》[M].上海:上海人民出版社,2005:200.

[4]李永．清以前溫膽湯類方主治病證分析[J]．遼寧中醫藥大學學報，2008，10(10):23-24.

[5]高少才.“凡十一藏,取決于膽”新釋[J]．陜西中醫，2008，29(7):901-902.

(收稿2016-02-16;修回2016-02-28)

溫膽湯膽寒氣郁痰涎 劉華為

R289.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.077