人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較

薛金偉　戴富強姜源濤　凌　麗　許玉娜曹　婧張　敏焦建寶(河北大學附屬醫院，河北　保定　07000)

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人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較

薛金偉戴富強1姜源濤凌麗許玉娜2曹婧2張敏3焦建寶
(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

〔摘要〕目的探討人工股骨頭置換術和防旋型股骨近端髓內釘( PFNA)內固定術治療高齡穩定型粗隆間骨折的療效。方法選擇年齡＞80歲的穩定型股骨粗隆間骨折患者60例。隨機分為人工股骨頭置換組和PFNA組各30例，回顧分析兩組患者的術中出血量、手術時長、臥床時間、術后靜脈血栓發生率、死亡率等，并進行比較;隨訪6個月，比較兩組術后1、3、6個月時髖關節功能評分。結果人工股骨頭置換組臥床時間、術后1、3個月髖關節功能評價、術后靜脈血栓發生率、內科并發癥加重率、死亡率均優于PFNA組( P＜0．05) ;而PFNA組住院期間總費用、術中出血量優于人工股骨頭置換組( P＜0．05)。結論人工股骨頭置換較PFNA內固定術可更好地促進患者術后早期恢復，減少術后靜脈血栓形成，提高患者生活質量，降低死亡率，但存在住院費用高、術中出血量大的問題。因此，選擇何種手術方式應綜合考慮患者的各種因素，使患者取得最大的臨床受益。

〔關鍵詞〕股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換術; PFNA;髖關節功能評分

1河北大學2望都縣中醫醫院3望都縣醫院

第一作者:薛金偉( 1978－)，男，博士，碩士生導師，副主任醫師，主要從事骨與關節損傷、周圍神經損傷與再生的相關研究。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷〔1〕，目前，絕大多數觀點認為此類骨折手術治療優于保守治療〔2〕，并認為以防旋型股骨近端髓內釘( PFNA)為代表的髓內固定是最有效的治療方法〔3〕。但對高齡股骨粗隆間骨折患者來說，由于多有嚴重的骨質疏松和多種內科合并疾病以及多臟器功能減退，即使行PFNA，術后大多數患者仍因內固定不穩定、切割等因素不能實現早期下地〔4〕，以致30%的高齡股骨粗隆間骨折患者死于骨折后6個月內。有學者采用人工股骨頭置換也取得了不錯的療效〔5～8〕。因此，對手術方式的選擇仍有較大的爭議。本文通過對比人工股骨頭置換術和PFNA內固定術治療高齡穩定型股骨粗隆間骨折患者的效果，為臨床手術方式的選擇提供幫助和依據。

1資料與方法

1. 1一般資料選擇2012年1月至2015年1月我院收治的高齡穩定型粗隆間骨折患者60例，按Jensen－Evans分型為Ⅰ型或Ⅱ型，年齡均＞80歲，隨機分成兩組，各30例。人工股骨頭置換組:Ⅰ型12列，Ⅱ型18例;男10例，女20例，平均年齡( 86．87±5．47)歲。PFNA組:Ⅰ型10例，Ⅱ型20例;男12例，女18例;平均年齡( 87．73±5．91)歲。人工股骨頭置換組術前合并內科疾病者25例，其中高血壓18例、糖尿病9例、腦血管病變20例、冠心病15例、慢性阻塞性肺疾病7例、慢性腎功能不全1例，合并2種以上內科疾病者18例; PFNA組術前合并內科疾病者26例，其中高血壓20例、糖尿病10例、腦血管病變18例、冠心病13例、慢性阻塞性肺疾病6例、慢性腎功能不全1例，合并2種以上內科疾病者19例。所有參加手術的術者均具有熟練的人工股骨頭置換術和PFNA內固定術經驗，所有手術均為同一組人員完成。排除標準:年齡＜80歲者、原發性或繼發性骨腫瘤等病理性骨折者、傷前就有嚴重的髖關節疾病者、先天性髖關節發育不良者、代謝性骨病者、術前有明顯手術禁忌證者。兩組患者年齡、性別、骨折類型、術前并發癥的比較無統計學意義( P＞0．05)。

1. 2術前準備患者入院后即行皮牽引，并完善相關術前檢查。對有心、肺、腎、腦疾病的患者，積極請相關科室會診進行相關的治療和調整。所有患者在術前準備完整及內科疾病調整允許手術后采取手術治療，一般為入院后2～4 d。

1. 3治療

1. 3. 1人工股骨頭置換術選擇硬膜外麻醉或全麻，優先選用硬膜外麻醉。患者取側臥位，采用髖關節后外側入路，以大轉子為中心作一弧形切口長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織，銳鈍交替逐層剝離，暴露關節囊及骨折處，切開關節囊，大小粗隆有骨折的首先給予鈦絲捆扎固定，在距小粗隆上約1～2 cm處截骨，并取出股骨頭，骨折復位時盡可能保留較大骨片，復位大、小粗隆的解剖位置，重建股骨距，然后1．0的鈦絲捆綁固定或用克氏針張力帶固定，關節置換過程中盡可能保留大、小粗隆上附著的肌肉或進行合理重建。常規處理髓腔，采用水泥型加長柄人工股骨頭，如果股骨距相對完整也可采用普通水泥柄，待骨水泥硬化后，檢查骨及關節穩定性，沖洗后，放置引流管，縫合關節囊，重建肌肉止點，逐層縫合。術中出血量用濕紗布計算法測定。

1. 3. 2 PFNA內固定術選擇硬膜外麻醉或全麻，優先選用硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科手術牽引床上，患肢固定于牽引架上，健肢外展，患側內收內旋15°。先在G型臂下利用牽引床，牽引閉合復位，盡可能恢復股骨距內外側皮質的連續性，維持牽引。以股骨大粗隆頂端頂點為起點，向近端縱行切開皮膚長約5 cm，逐層分離暴露大粗隆，在大粗隆頂點稍內側用開口器開口，沿開口處置入導針，透視見到針位置佳后依次擴髓，植入適當長度及粗細PFNA主釘，透視見主釘在正側位上均位于股骨中心，骨折復位良好。打入導針于股骨頸內，正位導針位于股骨頭頸中線偏下靠近股骨距，側位在股骨頸正中，電鉆擴髓，植入適當長度的螺旋刀片，在到達位置后鎖定刀片，擰上遠端交鎖螺釘和尾帽。沖洗，逐層縫合切口。術中出血量用濕紗布計算法測定。

1. 3. 3術后處理術后常規抗炎抗凝治療，兩組患者均術后1 d開始股四頭肌收縮鍛煉，人工股骨頭置換組3 d后可以床上起坐，5 d后可在助行器幫助下下床活動，并根據患者個人情況逐步恢復功能鍛煉。PFNA組3 d后可以床上起坐，術后5 d可根據自身情況拄雙拐患肢不負重下地鍛煉，術后4 w復查拍片后根據骨折情況逐步增加負重。兩組患者均術后7 d常規復查X線片及患肢動靜脈超聲，術后1、3、6個月定期復查髖關節正側位、下肢動靜脈超聲及髖關節評分。

1. 4療效判定根據Harris髖關節功能評分評定術后1、3、6個月髖關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，評分均由同一個人完成。兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪6個月，隨訪期間人工股骨頭置換組內科合并疾病加重7例，死亡1例; PFNA組內科合并疾病加重17例，死亡6例。

1. 5統計學方法應用SPSS16．0軟件，計量資料組間比較采用兩獨立樣本的t或t'檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2. 1兩組患者一般情況比較兩組術中出血量、手術時間、住院總費用、臥床時間比較差異顯著( P＜0．05)，見表1。

表1兩組患者一般情況比較( x ±s，n=30)

2. 2 Harris髖關節評分術后1個月Harris髖關節評分示人工股骨頭置換組優良率70．0%，平均得分70．4±5．0; PFNA組優良率32．1%，平均得分37．7±9．1，明顯低于人工股骨頭置換組( P＜0．05)。術后3個月，人工股骨頭置換組優良率75．9%，平均得分74．7±6．0; PFNA組優良率68．0%，平均得分69．1± 7．1，明顯低于人工股骨頭置換術組( P＜0．05)。術后6個月人工股骨頭置換組優良率82．8%，平均得分82．6±6．9; PFNA組優良率83．3%，平均得分80．5±6．9，雖低于人工股骨頭置換組，但無統計學差異( P＞0．05)。

2. 3兩組并發癥比較人工股骨頭置換組術后深靜脈血栓形成率( 5例)、內科并發癥加重率( 7例)、死亡率( 1例)低于PFNA組(分別為12、17、6例) ( P＜0．05)。兩組患者術后均未發生內固定物斷裂、再骨折、假體松動、嚴重髖內翻畸形等嚴重并發癥。有個別病例出現尿道感染、壓力性潰瘍、切口紅腫、切口滲出等，經切口換藥、抗感染等治療康復，切口均一期愈合。

3討論

英國國立健康與臨床研究所建議，股骨粗隆間骨折發生48 h內宜行手術治療〔9〕，手術推遲時間越長死亡率越高，手術時間越早越能提高最終治療效果〔10〕。但患者內科并發癥不容忽視，美國麻醉師協會認為評分在2．3分以上，死亡率同樣也會升高〔11〕。因此，既要考慮盡早手術、減少手術等待時間，同時也需要調整患者伴有的內科疾病。本研究對術前合并有內科疾病者請相關科室會診治療，術后多學科協調處理內科疾病，圍術期未發生內科疾病加重及死亡的病例。

目前，對于高齡穩定型股骨粗隆間骨折如何降低患者并發癥、致殘率及死亡率和選擇何種手術方式仍存在爭議，但采用手術治療已成共識。患者在能耐受手術的前提下，術后早期負重活動能夠減少壓力性潰瘍、泌尿器感染、肺部感染、肺不張及下肢靜脈血栓等早期并發癥的發生。在內固定治療方面，以中心性固定的PFNA治療最為推崇，但術后過早負重仍然會導致骨折移位、內固定斷裂、再骨折等風險的增加〔12，13〕，尤其老年患者往往伴有不同程度的骨質疏松，即使對于穩定型粗隆間骨折，PFNA術后往往也需臥床4 w以上，甚至更長，其通過內固定物實現骨折穩定進而早期下地的優勢已不復存在。

本研究發現，PFNA術在術中出血量、手術時間、住院總費用方面較人工股骨頭置換術有一定優勢，但人工股骨頭置換術可大大縮短患者的臥床時間，這正是高齡股骨粗隆間骨折患者最需要的。人工股骨頭置換術在控制內科并發癥及降低死亡率方面優于PFNA組，同時也能降低深靜脈血栓的發生率，這些都降低了術后嚴重并發癥的發生。同時，由于人工股骨頭置換可以早期下地活動，關節功能也達到快速恢復。本研究也證實了人工股骨頭置換術能促進患者早期的功能恢復，晚期與內固定治療功能相似。

4參考文獻

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〔2015－05－13修回〕

(編輯李相軍)

·其他·

通訊作者:焦建寶( 1964－)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事骨與關節損傷、周圍神經損傷與再生的相關研究。

〔中圖分類號〕R683. 42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0401-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 070