芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

王春暉，馮大勇，馮月寧，王進(jìn)寶，白志勇，王 茜，安阿玥

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科，北京 100102)

芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

王春暉，馮大勇，馮月寧，王進(jìn)寶，白志勇，王 茜，安阿玥△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科，北京 100102)

目的:觀察比較芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)與單純改良外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法:選取2012年5月至2016年1月收治的環(huán)狀混合痔病例63例進(jìn)行觀察，其中對(duì)照組32例采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)，治療組31例采用芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)，比較2組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和療效。結(jié)果:治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，2組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:兩種方法對(duì)環(huán)狀混合痔均具有較好的療效，但芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)并發(fā)癥更少、患者疼痛更輕。

環(huán)狀混合痔;芍倍注射液;改良外剝內(nèi)扎術(shù);臨床

環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展的較嚴(yán)重階段，多是由Ⅲ期或Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔逐漸發(fā)展而成［1］，其特點(diǎn)是外痔部分環(huán)繞肛緣，內(nèi)痔部分常可脫出肛門(mén)外，且外痔多不規(guī)則，內(nèi)痔痔核較大，分界均不明顯，屬于肛腸科難治性疾病之一。安氏療法采用芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔已有20余年的經(jīng)驗(yàn)。我們選取2012年5月至2016年1月收治的環(huán)狀混合痔病例63例進(jìn)行觀察，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2016年1月間住院手術(shù)的環(huán)狀混合痔患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中對(duì)照組32例，男性16例，女性16例，年齡28～58歲，平均年齡40.2歲，病程1.5～20年;治療組共31例，男性15例，女性16例，年齡30～61歲，平均年齡41.1歲，病程3～17年。2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《肛腸病學(xué)》［2］中關(guān)于環(huán)狀混合痔的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性嵌頓痔患者;合并肛瘺、肛裂、便秘等其他肛腸疾病患者;合并腸道炎性疾病患者;有嚴(yán)重心腦血管疾病或腫瘤、肝腎功能異常者;妊娠、哺乳期患者;不同意接受該法治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)。患者術(shù)前正常飲食，手術(shù)當(dāng)日排空大便，便后清洗肛周。手術(shù)操作步驟:①術(shù)中患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾行局部麻醉。麻醉成功后查看內(nèi)痔和外痔的大小及分布，選擇內(nèi)痔脫出、外痔較大的點(diǎn)位作為主要外剝內(nèi)扎部位(多為3、7、11點(diǎn)母痔區(qū))。②提起外痔的隆起部分，在其基底部作放射狀的細(xì)長(zhǎng)梭形剪切口，將外痔皮瓣分離至齒線以上0.1～0.5 cm，并剝離皮瓣下結(jié)締組織、靜脈叢或血栓;③以止血鉗鉗夾剝離外痔所對(duì)應(yīng)內(nèi)痔的中下部，并用10號(hào)粗絲線結(jié)扎剪除游離部分，注意保留至少0.5 cm殘端。同法處理其他主要點(diǎn)位痔體后，肛門(mén)鏡下鉗夾并結(jié)扎遺留內(nèi)痔;④放射狀小切口剪除遺留外痔并修剪肛緣;⑤創(chuàng)面止血包扎固定，術(shù)畢。術(shù)后當(dāng)日少量進(jìn)食，術(shù)后次日起正常飲食、排便，便后清洗肛門(mén)，早晚各換藥1次。

1.3.2 治療組 治療組采用芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理及外剝內(nèi)扎的基本原則和方法同對(duì)照組，不同點(diǎn)在于結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，僅結(jié)扎主要痔核的中上1/2～1/3部分，并在主要痔體外剝內(nèi)扎后，使用1∶1濃度芍倍注射液(1單位芍倍注射液加1單位0.5%利多卡因)注射剩余部分痔核及其他遺留內(nèi)痔。注射方法:一是在肛門(mén)鏡下查看需注射的痔核，先選擇其中較小者在鏡下充分暴露;二是在痔核中心隆起處斜刺進(jìn)針，退針緩慢推注給藥。注射藥量以注射后痔核均勻飽滿(mǎn)充盈、黏膜呈淡粉色為佳;三是注射后再依次從小到大注射其他痔核。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛情況評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。綜合療效判定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于混合痔的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀消失，痔消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔縮小;未愈:癥狀、體征均無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，方差齊組內(nèi)前后比較釆用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊用校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料釆用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)分布用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1顯示，住院治療期間，對(duì)照組中尿潴留、創(chuàng)緣水腫、排便困難、脫線后出血等并發(fā)癥的發(fā)生比例均高于治療組。表2顯示，術(shù)后1、4、7 d疼痛詳細(xì)評(píng)分情況。

表1 對(duì)照組和治療組臨床術(shù)后并發(fā)癥

表2 術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS)

術(shù)后6月隨訪，2組患者療效評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和治療組臨床療效評(píng)價(jià)［例(%)］

3 討論

芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)是肛腸病安氏療法治療痔病的經(jīng)典方法。其中改良外剝內(nèi)扎法在傳統(tǒng)剝?cè)ɑA(chǔ)上，對(duì)外痔切口的大小、形狀、長(zhǎng)寬比例及內(nèi)痔的結(jié)扎位置、結(jié)扎深淺等均提出了新的要求，可單獨(dú)用于包括環(huán)狀混合痔在內(nèi)的各類(lèi)混合痔的治療。該手術(shù)方法在操作時(shí)需精心設(shè)計(jì)分段，一般將內(nèi)外痔均較大的點(diǎn)位作為主要的剝?cè)课唬酁?、7、11點(diǎn)母痔區(qū)。在剝離外痔時(shí)，該法要求切口要“寧長(zhǎng)勿短、寧窄勿寬”［3］，即外痔切口宜長(zhǎng)宜窄，這樣可使引流通暢，減少水腫的發(fā)生，有利于創(chuàng)口愈合;在切口形狀上選擇梭形，可避免傳統(tǒng)“V”形切口過(guò)多損傷肛管皮膚而引起的肛管狹窄;全部切口以肛門(mén)為中心放射狀分布，則可避免愈合后瘢痕攣縮對(duì)肛門(mén)外形和功能造成影響。在結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，改良外剝內(nèi)扎法要求遵循“不同平面、不同深淺”原則。不同平面是指要使各結(jié)扎點(diǎn)不在同一直腸橫截面上，不同深淺是指每一個(gè)痔核結(jié)扎的比例和深度也要不同，結(jié)合注射時(shí)結(jié)扎部分一般不超過(guò)痔核的1/2，以中上1/3～1/2為宜(單純外剝內(nèi)扎時(shí)，需在中下部結(jié)扎)。遵循以上兩點(diǎn)，可防止結(jié)扎線脫落后創(chuàng)面滲血以及多個(gè)瘢痕同時(shí)攣縮導(dǎo)致的直腸狹窄。

收斂化瘀法是“安氏療法”創(chuàng)始人安阿玥教授根據(jù)內(nèi)痔“經(jīng)脈擴(kuò)張、血液瘀滯”的病機(jī)，于上世紀(jì)80年代提出的治痔新法則。芍倍注射液則是以此為基礎(chǔ)發(fā)明研制出的注射藥物。該藥物于2003年通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新藥審批，獲得國(guó)家二類(lèi)中藥新藥證書(shū)，同年底開(kāi)始正式生產(chǎn)并在臨床使用，其臨床療效顯著。一項(xiàng)臨床觀察［4］對(duì)接受該藥物治療內(nèi)痔的患者進(jìn)行了3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其治愈率達(dá)97.5%，并未出現(xiàn)直腸狹窄和硬結(jié)等后遺癥。

制備芍倍注射液的3味中藥為烏梅、五倍子和赤芍。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“酸可收斂”;《本草求真》指出“酸主收，故收當(dāng)以酸為主也，故酸收之藥，以……烏梅等味”;《景岳全書(shū)》載“用……烏梅之類(lèi)，以固之澀之”，而“收斂”藥在“十劑”中屬“澀劑”。《本草綱目》載“……五倍子、五味子、烏梅，皆澀藥也。”因此在藥物配伍上，重用具有酸澀收斂之功效的烏梅為君藥，五倍子亦有收澀的作用為臣藥，君臣相須而用，增強(qiáng)酸澀收斂之功。《本草經(jīng)集注》謂赤芍有“散瘀止痛”之功效;《名醫(yī)別錄》謂其能“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，故方中佐以赤芍，不僅可散瘀止血，還可使斂而不滯，祛病不留邪。三藥配伍，一方面收斂不留瘀，一方面化瘀不出血，共奏“收斂化瘀”之功。現(xiàn)代病理學(xué)研究表明，芍倍注射液可有效萎縮痔核，并不導(dǎo)致瘢痕性硬結(jié)形成和壞死出血。芍倍注射液注入痔核后，痔表面黏膜完整保留，黏膜下痔組織迅即發(fā)生非炎癥性蛋白凝固變性，組織均質(zhì)化。靜脈壁結(jié)構(gòu)在發(fā)生蛋白凝固后，由擴(kuò)張狀態(tài)變?yōu)槭湛s，并不伴出血和壞死性炎癥。2 d后大部分凝固成分崩解后被吸收，在這一過(guò)程中無(wú)明顯瘢痕組織形成。其中均質(zhì)化的迂曲靜脈壁部分崩解消失，部分由于變性組織的修復(fù)而纖維化，使管腔變小或完全閉塞［5］。

芍倍注射液的注射方法應(yīng)遵循“見(jiàn)痔進(jìn)針，先小后大，退針給藥，飽滿(mǎn)為度”的十六字原則。注射部位的選擇為“見(jiàn)痔進(jìn)針”，限定每個(gè)痔核的隆起中心區(qū)域?yàn)檫M(jìn)針注藥部位，即齒線以上2 cm左右區(qū)域直腸末端黏膜隆起處，此步驟解決了操作中定位不準(zhǔn)確的問(wèn)題。進(jìn)針順序的選擇“先小后大”，明確了多個(gè)痔核時(shí)注射順序是從小到大，若先注射大的痔核，小痔核則易被遮掩，可因暴露不明顯而出現(xiàn)盲區(qū)而遺漏治療。此步驟解決了痔核無(wú)序注射的問(wèn)題，避免了注射盲區(qū)和殘留痔。給藥方法的選擇為“退針給藥”，明確了邊退針邊給藥的注射方法。在肛門(mén)鏡下從齒線上隆起的腸黏膜中心部位斜刺進(jìn)針，針頭快速刺破黏膜后，輕輕推藥以判斷針頭是否在黏膜下合適位置。若在進(jìn)針處形成一個(gè)小皮丘，說(shuō)明位置淺則需繼續(xù)進(jìn)針;若推藥后黏膜隆起不明顯，說(shuō)明位置過(guò)深需微微退針。若注射的痔核黏膜立刻均勻隆起，則位置適中，此時(shí)邊推藥邊退針。此步驟解決了誤傷周?chē)M織的問(wèn)題，可操作性強(qiáng)。給藥劑量的限定為“飽滿(mǎn)為度”，明確注藥以痔核飽滿(mǎn)充盈、呈淡紅色水泡狀為度。全部痔核注射1次后，重新插入肛門(mén)鏡作補(bǔ)充注射，注射部位為表面顏色未變處，至痔體積縮小、腸腔呈現(xiàn)三角形，解決了劑量不易掌握問(wèn)題，因痔施量，無(wú)論痔核大小以充盈飽滿(mǎn)為度。

本項(xiàng)臨床觀察中，對(duì)照組和治療組分別采用單純改良外剝內(nèi)扎術(shù)和芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔。我們發(fā)現(xiàn)，2種方法對(duì)環(huán)狀混合痔的中遠(yuǎn)期癥狀改善情況較理想，均具有較高的治愈率。2種方法的差異主要體現(xiàn)在患者術(shù)后局部疼痛程度及其他并發(fā)癥的發(fā)生率等方面，其中治療組中無(wú)嚴(yán)重尿潴留發(fā)生，創(chuàng)緣水腫、排便困難、結(jié)扎線脫落后出血以及疼痛評(píng)分也均低于對(duì)照組。筆者認(rèn)為，以上這些差異的發(fā)生可能與內(nèi)痔結(jié)扎線的數(shù)量及結(jié)扎深淺有關(guān)。與對(duì)照組比較，治療組僅結(jié)扎主要痔核的中上1/2～1/3，剩余部分及其他遺留內(nèi)痔則采用芍倍注射收斂化瘀法，因此使結(jié)扎線數(shù)量減少、結(jié)扎深度變淺。而肛管的神經(jīng)來(lái)源眾多，對(duì)外界刺激特別敏銳，并與尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)同起自陰部神經(jīng)，因此過(guò)多、過(guò)深的結(jié)扎對(duì)肛管造成牽拉后，可引起小便不暢甚至尿潴留并加重疼痛。另外，較多的結(jié)扎線及較深的結(jié)扎深度可對(duì)局部造成更明顯的循環(huán)障礙，且結(jié)扎線脫落后殘余創(chuàng)面也會(huì)更多更大，因此與治療組比較，對(duì)照組中術(shù)后水腫和脫線后滲血的發(fā)生率較高。

綜上所述，單純安氏改良外剝內(nèi)扎術(shù)和芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)兩種方法，對(duì)環(huán)狀混合痔均具有較好的療效，但后者的并發(fā)癥更少、患者痛也苦更小，是一種值得在臨床上推廣的治痔方法。

［1］陳福軍，等.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2013，19(2):130.

［2］安阿玥.肛腸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:117.

［3］安阿玥.肛腸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:112.

［4］AN A-YUE，et al.Comparing the Effect of An’s Shaobei Injection with Xiaozhiling Injection in Patients with Internal Hemorrhoids of Grade I，I:A Prospective Cohort Study［J］.Chin J Intear Med 2014 Jul，20:555－560.

［5］安阿玥，等.安痔注射液(芍倍注射液)治療痔的療效觀察和病理學(xué)觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2000，20(11):11－12.

R657.1+8

B

1006-3250(2016)12-1657-02

2016-07-17

王春暉(1985-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肛腸疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。

△通訊作者:安阿玥，男，教授，從事肛腸疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)與科研，Tel:15711194303，E-mail:Fyn20051103@ sina.com。