姜良鐸“從態論治”思想臨床解析

王春勇，康 雷，姜尚上

(北京大學第三醫院，北京 100191)

姜良鐸“從態論治”思想臨床解析

王春勇，康 雷，姜尚上

(北京大學第三醫院，北京 100191)

總結姜良鐸教授從態論治經驗，從案例解析其從態論治”疑難病癥的具體操作思路，即運用當代的生物-心理-社會醫學模式為研究背景，結合現代科學對疑難病的最新認識，辨證時著眼于病灶的微觀狀態，又關注患者的臟腑、三焦、氣血宏觀狀態，總的立法以通調三焦為大法，治療時整體把握，結合心理、行為等方法多因素干預，使復雜病癥得以合理有效的治療。

從態論治;臨床解析;姜良鐸

姜良鐸教授是國家級名老中醫，從醫50余年，在發熱性疾病、呼吸病、肝病、老年病及內科疑難病的診療方面有豐富的經驗且療效突出，素以解決疑難病癥而著稱，擅長制定醫療決策和健康計劃，因其卓著的臨床療效和深刻的學術見地，使我們在師承的學習過程中受益良多。特別是在治療過程深刻體會了老師“從態論治”的學術思想，給予我們處理臨床復雜問題以清晰路徑和有益啟發，在此與同道分享驗案2例，以期反映其治療思想之一斑。

1 從態論治重度蕁麻疹

案1:患者，男，60歲，2013年9月13日初診。主訴反復發作蕁麻疹3年余，加重2周，伴休克就診。3年前由于生氣后發作蕁麻疹，逐漸加重，輾轉京津兩地多方治療療效不佳。疾病發作則周身紅斑、風團，頭面，雙耳紅腫，唇舌腫脹不癢，四肢腫癢，嚴重時伴發休克持續2～3 d，服用抗過敏藥物改善，發作時多伴眩暈、血壓降低、腰痛、腹瀉、汗出如洗，此后逐漸發作頻繁，近2個月每周至少2次，程度逐漸加重。曾用清熱祛風、解毒止癢之品，經治療3年余無效。2013年8月26日發作嚴重，先后出現后背瘙癢，隨后頭面腫脹、眼睛腫脹、咽喉壓迫感，呼吸困難，周身瘙癢紅斑，汗出如泄，漸漸視物不清、意識喪失、呼叫不知，求助120搶救，注射“地塞米松”后改善。癥見面色蒼白，食欲可，入睡困難，多夢雜亂不清，時有心悸，后背疼痛，舌苔黃膩，脈弦?；颊哐獕洪L期處于140～150 mmHg/90～95 mmHg之間，服用西藥控制不佳，冠心病5年，2000年行冠脈支架手術，2012年腦梗塞，伴有左側肢體麻木。中醫診斷隱疹(肝陽化風、血分郁熱)，西醫診斷慢性蕁麻疹，辨證屬肝陽化風、血分郁熱。

2013年9月13日初診:辨證屬息風潛陽、清熱涼血、安神散疹。處方:生龍骨30 g，天麻15 g，炒白芍15 g，羚羊角粉1.2 g，桑葉20 g，菊花15 g，秦艽10 g，生地30 g，赤芍12 g，丹皮10 g，水牛角30 g，知母10 g，玄參30 g，炒酸棗仁15 g，知母10 g，生甘草9 g，丹參15 g，五味子9 g，炒梔子10 g，淡竹葉10 g。

2013年10月11日二診:服上方21劑，第4天小發作1次，無休克，頭面、眼睛微腫，瘙癢，無眩暈、頭痛，食欲可，大便調，小便黃，多汗動輒汗出，無惡風，時有氣短，入睡困難，多夢健忘，服用西藥同前，BP130/80 mmHg。處方:上方加珍珠粉1.2 g(沖服)、琥珀粉3 g(沖服)、蓮子心5 g、麥冬15 g以增加清心安神之力。

2013年11月15日三診:服上方發作程度明顯緩解，偶有紅色皮疹發作、瘙癢，散在于頸項、足背，無明顯大發作，時有眼瞼充血，無休克，食欲可，睡眠差，入睡困難，心煩急躁，大便1～2行時溏，小便調，時有心悸，BP130/80 mmhg。效不更方，上方加川芎9 g、茯神9 g、炒梔子20 g、豆豉30 g，繼續增加清胸膈熱、安神之力，以鞏固療效。繼續服用3個月，停藥半年后隨訪無再發。服用西藥同前，血壓基本為130/80 mmHg，控制佳。

按語:我們注意到老師從患者整體狀態入手治療，不僅治愈這例嚴重的慢性蕁麻疹患者，而且多年控制不佳的高血壓也得到良好控制?；仡櫞死颊咭酝闹委熃涍^我們發現，患者曾用清熱祛風、解毒止癢之品，雖然經過3年多治療無效，而老師著重應用息風潛陽、清熱涼血、安神之品，少佐疏風宣透祛風之品，竟愈此多年之沉疴痼疾，可見其把握病機之精準。然而如果在其早期治療過程中，其他醫生能及早地重視患者固有的內傷基礎(慢性蕁麻疹是在此內傷疾病的基礎上發生的，其病機特點必然兼有內傷基礎疾病的的特征。而高血壓、冠心病、腦血管病患者的病機為肝陽上亢、風陽上擾證型卻是常見證型)，可能患者的疾病就會在更早時間內治愈。

姜良鐸認為慢性蕁麻疹患者病情反復發作，常伴有內傷基礎，治療要在治療新發病的前提下，充分重視患者的內傷基礎，綜合評價患者狀態。此病重點在“風”邪和“熱”邪，疾病起因多由內風潛伏于內，外風感而觸發;疾病發展多因“風”邪伴隨“火”邪相并而發，風借火勢，火借風威，風火相扇，外傷肌膚毛竅，內傷血分陰液，隨導致疾病諸多癥狀，病情反復發作。本病病位以心肝兩臟為主，立法宗《素問·至真要大論》奇偶之立方原則:“奇之不去則偶之，是謂重方”，針對臨床患者的證候特征，立心肝同治之“重方”大法。方取《通俗傷寒論》之羚角鉤藤湯，《醫學衷中參西錄》之鎮肝息風湯，《傷寒論》之梔子豉湯，《備急千金藥方》之犀角地黃湯，《金匱要略》之酸棗仁湯五大名方之精華，融息、平、清、涼、養為一體，通調三焦氣血，藥選羚羊角、鉤藤清肝息風，桑葉、秦艽散風息風，二者相和內清外散;龍骨、牡蠣平肝潛陽，白芍、玄參柔肝潛陽，二者相和內斂外降，再以梔子、豆豉、竹葉、甘草清胸膈氣分之熱，水牛角、生地、赤芍、丹皮涼血分之熱，二者相和清氣涼血;再輔以桑葉、秦艽疏散宣透，使內郁之熱外達，最后以棗仁、知母、茯神、川芎養血安神，使肝血養則邪風有潛，心神安則火起無源。全方標本兼治，心肝同調，虛實兼顧，內外清疏，可謂治療隱疹(肝陽化風、血分郁熱)之虛風、實火錯雜兼見之良方。

加減運用:風疹瘙癢明顯，加苦參、白鮮皮、蟬蛻;口干燥熱明顯;加石膏、寒水石、麥冬、天花粉，眩暈耳鳴明顯;加珍珠粉、天麻、白蒺藜;伴有惡心、嘔吐加半夏、生姜、藿香、佩蘭;伴有腹瀉、腹痛，加枳殼、蒼術、白術，白扁豆;心悸失眠明顯加琥珀、蓮子心、靈芝;口苦、便秘、苔厚，加生大黃、芒硝;腹瀉便溏，祛梔子，加干姜、白術。

跟師體會:重視患者外感病的內傷基礎是姜良鐸“從態論治”思想的重要組成部分，是姜良鐸教授臨床治療復雜性疾病的重要思維方法。姜良鐸教授認為內傷基礎病構成新近外感病的病機背景，研究患者的內傷基礎是評估患者整體前狀態的重要線索，是決定治療疾病主次先后的主要依據。《內經》中也非常重視新病與故疾的治療的標本緩急。例如《素問·標本病傳論》所論，“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標。病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本……。”依然是指導我們處理外感新病與內傷故疾的重要原則。

姜良鐸認為疾病的內傷基礎決定外感病邪的發病狀態和趨勢，并其在治療呼吸熱病的過程中，首先提出外感咳嗽的內傷基礎，因為患者的內傷基礎常常會導致2種或2種以上病機的疊加。如肝陽偏亢、氣陰兩虛的患者感受風寒邪氣、郁閉肺氣導致的咳嗽病癥，我們治療就要考慮患者多種病機共存的狀態，治療選方在“祛寒宣肺止咳”的基礎上，還要佐以平肝潛陽、益氣養陰之品才能獲得更好的療效。姜良鐸認為人體感受外邪發病的過程，無論是感受何種病邪均以人體載體、內傷基礎決定外感病邪后的發病狀態和趨勢，因此在人體整體背景下探討帶有內傷背景的外感疾病的治療規律就顯得十分必要。

認識患者的內傷基礎有利于整體把握疾病的狀態。要了解患者的內傷基礎，就需要全面評估患者的健康狀態，搜集可能與當前疾病相關的其他臟腑的功能狀態。如外感咳嗽的治療，除考慮鼻竅、呼吸道和肺臟的功能狀態外，還要總攬人體整體，充分考慮氣、血、津、液及心、肝、脾、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱的功能狀態對咳嗽的影響，畢竟《素問·欬論》開篇就講“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。這提示醫者研究疾病要站在適當的高度，既要熟悉局部病變的特征，又要能總攬全局、系統調整，才會使疾病迅速康復，健康全面受益。臨床忌諱“只見樹木，不見森林”的單純局部治療，要建立“頭痛刺腳”的整體醫療觀。

姜良鐸認為臨床疑難疾病的治療關鍵是把握其狀態，即錯綜復雜的病機。簡單的疾病我們僅僅需要考慮單一因素、單一臟腑、單一病邪就能完成治療。然而面對臨床復雜疾病，或者說是具有錯雜病因病機的疑難疾病，就需要綜合評估患者的狀態，通調三焦，“從態論治”。患者的內傷基礎是評估其當前狀態的重要線索，因此治療疾病的有效處方也是依據這類患者的特殊內傷基礎，有針對性地設計和安排治療的標本緩急。在慢性蕁麻疹的治療過程中，特別是臨床中伴有高血壓的患者，在治療“標”即外風的同時，對“本”即內在肝風的平息、血分郁熱的清理以及心神的安養又有著重要的臨床意義。他認為“治風先治血，血行風自滅”是古人“從態論治”慢性“風”邪為病的治療總則，是“標本”理論的具體臨床應用。

2 從態論治尋常型銀屑病

案2:患者，男，23歲，2014年1月24日初診:主訴周身出現成片紅色小丘疹伴瘙癢、脫屑2周。2周前發熱38～39℃，無明顯誘因，靜脈用藥頭孢類抗菌素2 d，發熱退后周身成片出現紅色小丘疹，疹色鮮紅，瘙癢異常，脫屑明顯，四肢分布明顯，前胸、后背也可見散在分布。伴見情緒急躁、心慌心悸、口苦、食欲可、無惡心、大便黏膩不爽、小便黃赤，舌紅、苔黃膩、脈弦數。既往體健有飲酒習慣，每周白酒1次100～150 ml，此次發熱退后2～3 d有食用海鮮病史，常年晚睡，多午后1點入睡。中醫診斷白疕，西醫診斷尋常型銀屑病，辨證屬絡中生風、熱毒傷脈，治宜祛風通絡、涼血解毒。處方:桑葉15 g，桑枝30 g，赤小豆15 g，連翹15 g，水牛角30 g，生地30 g，赤芍15 g，麥冬15 g，丹皮12 g，側柏葉15 g，玄參15 g，白茅根30 g，白薇10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，知母10 g，蘄蛇肉10 g，地龍15 g，全蝎6g，黃連10 g，蓮子心5 g，虎杖15 g，馬齒莧30 g，青黛10 g，炒梔子10 g，豆豉10 g，熟大黃10 g，芒硝5 g，生甘草10 g，枳殼15 g，土茯苓30 g，生薏苡仁15 g，炒酸棗仁15 g，知母10 g，甘草10 g，30劑水煎服，每日1劑。囑其減少辛辣厚味飲食，起居勞逸規律，保持情緒穩定，放松心情。

2014年3月7日二診:服上方30劑皮損明顯消失，瘙癢明顯改善，僅有局部輕微潮紅，下肢微癢，仍有心煩、嗜睡，納可，大便2 d一行微溏，小便黃赤，舌紅苔白。效不更方，上方加羚羊角粉1.2 g(沖服)、白蒺藜9 g、炒白芍12 g、竹葉10 g、郁金10 g、地膚子10 g、露蜂房6 g、寒水石30 g(先煎)、敗醬草30 g，以增加息風止癢、清熱解毒之效，防余火復燃。30劑水煎服，每日1劑，6個月后追訪無復發。

按語:現代醫學認為，銀屑病為免疫相關的慢性復發性炎癥性皮膚病，臨床治療復雜，治療目的在于控制病情，減緩向全身發展的進程，減輕自覺癥狀及皮膚損害，盡量避免復發，提高患者生活質量。治療此例患者，姜良鐸以“從態論治”理論，整體全面把握患者狀態，認證準確，用藥果斷，初診就以“復方”大方應對，以祛風通絡、涼血解毒為大法，熔古今名方為一爐，以清熱解毒涼血諸方中，再配合蘄蛇、地龍、全蝎搜剔經絡中風邪。特別是蘄蛇，《開寶本草》“主中風濕痹不仁，筋脈拘急……大風疥癬及暴風瘙癢”，療效甚佳，使此難愈之疾消除于月余，如果沒有對病機把握如此精準難以至此。在疾病得到初步治愈的基礎上，要防止此類疾病的臨床反復性，繼續鞏固療效，不可見好就收，令余火復燃。姜良鐸還認為凡是此類疾病，患者多有情緒極度緊張焦慮的過程，生活飲食無秩序，飲酒、吸煙、藥物都有可能誘發銀屑病的發生，所以囑咐患者減少辛辣厚味飲食，保持起居勞逸規律，保持情緒穩定，放松心情?？傊?，在積極治療的同時注意調整患者心理狀態，糾正不良生活行為和方式，是治療不可缺少的內容，可以促進疾病痊愈，減少疾病復發。

治療思路:姜良鐸認為，此類患者的三焦、臟腑、血分、絡脈熱毒明顯，治療要全面清解患者所感受之毒邪，要領在于因勢利導，徹底、全面解除患者感受之熱毒并給邪出路，因此處方依然采用《內經》“重方”大法。本病病機為絡中生風、熱毒傷脈，方選桑葉、桑枝、赤小豆、連翹，仿《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯意，改辛溫之麻黃為辛涼之桑葉，輔以桑枝通絡、疏散郁熱，再配合蘄蛇、地龍、全蝎搜風通絡。特別是蘄蛇，《開寶本草》:“主中風濕痹不仁，筋脈拘急……大風疥癬及暴風瘙癢。”配合地龍、全蝎搜剔絡中風邪效果良佳。再配合《溫病條辨》清營湯，藥用水牛角、生地、玄參、麥冬、黃連、銀花、竹葉等清營透熱、養陰涼血，輔以《傷寒論》調胃承氣湯，大黃、芒硝、甘草通腑泄熱和胃給邪出路。青黛瀉肝涼血，棗仁養血安神，全方清瀉心、肺、肝、胃中實熱，清涼、宣透血分之郁熱，特別是清臟腑熱毒過程中，應用蟲類藥蘄蛇、地龍、全蝎搜剔絡中風邪，使風熱毒邪全面徹底清理，達到清熱、息風、涼血、解毒之效。

加減運用:皮膚瘙癢加露蜂房、土茯苓、苦參、地膚子、白蒺藜祛風化濕止癢;皮損潮紅、血熱明顯加側柏葉、白茅根、蓮子芯、竹葉清熱涼血;五心煩熱、陰虛內熱明顯者加赤芍、丹皮、知母涼血清熱;午后傍晚低熱者加白薇、青蒿、地骨皮清透虛熱;腹脹便秘加虎杖、郁金、厚樸、枳殼理氣通腑;懊惱煩躁者加豆豉、炒梔子清胸膈之熱;便溏黏膩者加馬齒莧、生薏苡仁化濕清熱;口干口渴明顯者加寒水石、生石膏;眩暈耳鳴加羚羊角粉、鉤藤、白芍平肝息風。

姜良鐸認為“從態論治”治療疾病是臨床應對復雜性疾病的有效治療思想。“從態論治”我們理解就是全面把握疾病的形成、演變規律，從多個層面參與治療，提高治療的有效性。從大的方面，世界衛生組織對健康有一個比較完整的定義，即健康是身體、心理還有社會的良好狀態。作為臨床醫生，一定要從這三個角度給予患者健康的支持。應用藥物給予患者生理上的支持，辨證論治、對證治療，心理上給予患者必要的指導、疏導及心理安慰和支撐，同時不可忽視社會因素對其健康的作用，及時關注患者家庭、社會背景對其健康的影響，從而便于洞察疾病真相，宏觀認識疾病真相。

跟師體會:姜良鐸“從態論治”思想［1］強調臨床醫師要注重多學科知識的運用。作為臨床醫生，要盡可能地利用現代已有的知識和學問，無論是西醫還是中醫，凡是有利于臨床認清疾病真相、提高臨床治療效果的技術都可以借鑒、參考、應用?，F代醫學對疾病的認識我們不能忽視，但是臨床治療又必須立足中醫理論去思考，要善于繼承以往前輩的治療經驗，重視成方驗方的臨床應用，積極解決臨床中的問題。他常常教導我們做學問要嚴謹求實、實事求是，對醫學知識中西醫內容都不可偏廢，它山之石可以攻玉，要各取長處為我所用。如現代醫學認為重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯合、替換或序貫治療，要考慮患者治療的安全性和治療方案的個體化，這與中醫的認識是完全一致的。

在臨床中應用老師的治療方法治療銀屑病，也獲得了良好的反饋。但需要注意以下幾點:一是治療初期發病患者因為疾病以熱邪充斥三焦為主，所以服藥后患者常大便次數增多，這都是治療過程中必要的，要給邪氣以出路，使治療較快地取得治療效果，大便次數每日2～4行、質微稀溏都是可取的，保持三焦腑氣通暢;二是治療中后期要注意熱邪治病特征，常常要耗氣傷津，注意患者氣陰狀態的固護;三是患者忌口很重要，辛辣厚味對疾病有很明顯的不良作用，要提示患者減少相應食物攝入;四是藥物的選擇要因人而宜，針對患者狀態及時調整，特別是針對此類患者蟲類藥物可以明顯提高治療效果，其作用不可忽視。

總之，姜良鐸［2］潛心醫療實踐50余年，在多年的臨床實踐中認識到，只有全面把握疾病的形成、演變規律，從多個層面參與治療，才能最大程度地提高治療效果。其“從態論治”學術思想涵蓋了諸多內容，包括“外感病內傷基礎”、“三焦郁滯”、“通補排毒”、“角藥”等諸多見解，都是來源于臨床實踐的真知灼見，是其思想的深刻凝練。通過學習，我們對老師的學術思想有了深刻的理解和認識，有益于提高臨床實戰能力和提升臨床治療水平，值得一生實踐和學習。

［1］姜良鐸.從息論態，綜合施治［J］.中醫雜志，2007，48(5): 395-397.

［2］焦揚，劉承.姜良鐸內科方藥心得［M］.北京:科學出版社，2010:4.

Clinical Analysis of Professor Jiang Liangduo's Theory of“From the State on the Prescription”

WANG Chun-yong，KANG Lei，JIANG Shang-shang

(Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China)

Summarizing Professor Jiang Liangduo from the state on the prescription to investigate the evidence of experience，from the cases study on the specific operation method of“from the state on the prescription”to the difficult and complicated diseases，namely use the modern biological-psychological-social medical model as the research background，combine with the latest understanding of modern science on difficult and complicated diseases，focus on the lesions of the microscopic state and pay more attention to the Zang Fu viscera、triple energizer、blood macroscopic state of the petients，the general legislation is to regulate the Sanjiao activity，treatment of overall grasp，combined with the methods of psychological and behavioral intervention of multiple factors，make sure that the difficult and complicated diseases can be reasonably effective treated.

From the state on the prescription;Clinical analysis

R242

A

1006-3250(2016)11-1552-03

2016-05-27

王春勇(1974-)，男，副主任醫師，在讀博士，從事中醫內科及情緒相關疾病的臨床與研究。