讀書參師，全面把握中藥藥性；扎根臨床，參考現代藥理成果

姜苗　周平安　趙進喜　賈海忠　王暴魁　王亞紅　關秋紅　劉寧　劉曉峰　黃錦

100070　北京中醫藥大學東直門醫院教育處(姜苗)，內分泌科(趙進喜)，心內科(王亞紅)，呼吸科(關秋紅)，針灸科(劉寧)；北京中醫藥大學東方醫院呼吸科(周平安)，腎內科(王暴魁)；中日友好醫院中西醫結合心內科(賈海忠)；北京中醫藥大學研究生院[黃錦(碩士研究生)]，基礎醫學院中醫信息研究室(劉曉峰)

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讀書參師，全面把握中藥藥性；扎根臨床，參考現代藥理成果

姜苗周平安趙進喜賈海忠王暴魁王亞紅關秋紅劉寧劉曉峰黃錦

100070北京中醫藥大學東直門醫院教育處(姜苗)，內分泌科(趙進喜)，心內科(王亞紅)，呼吸科(關秋紅)，針灸科(劉寧)；北京中醫藥大學東方醫院呼吸科(周平安)，腎內科(王暴魁)；中日友好醫院中西醫結合心內科(賈海忠)；北京中醫藥大學研究生院[黃錦(碩士研究生)]，基礎醫學院中醫信息研究室(劉曉峰)

【摘要】中藥藥性理論，包括性味、歸經、升降浮沉、有毒無毒等，全面把握中藥藥性，是提高臨床療效的基礎。要全面把握藥性，就需要熟讀經典，多參名師，并在實踐中積累經驗，不斷加深認識。同時，參考現代藥理研究成果，也有利于加深理解中藥藥性，拓寬中藥應用領域，有利于提高現代中醫臨床療效。

【關鍵詞】中藥；藥性；藥理；臨床中藥學；周平安

俗語講“治病如打仗”“用藥如用兵”，打仗要取勝，不僅需要有戰略戰術，還必須有好的武器，嫻熟地使用各式武器，并讓武器發揮出最好的作用，是制勝的關鍵。臨床治病也是如此。如何全面把握藥性以提高臨床療效？北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室與周平安名醫工作站組織專家，在本期“鏗鏘中醫行”圍繞此問題進行了熱烈討論。謹總結匯報如下。

1中藥藥性理論歷史悠久，內涵豐富

姜苗主任醫師：

傳統中藥藥性理論包括四氣五味、歸經、升降浮沉、有毒無毒等方面，現在又加入了中藥功效、功能主治及現代藥理學的一些研究。藥性一詞最早見于《神農本草經》，當時主要是指藥物制劑種類的性質。到了陶弘景《本草經集注》：“藥性一物，兼主十余病者，取其偏長為本”，把藥性作為藥物的一種偏性，也就是藥物和它療效相關的這種性質和性能，這種理解一直沿用至今。在高學敏教授主編的《中藥學》中提出藥性是與藥物治療有關的性質和效能，包括藥物發揮療效的物質基礎和治療過程中所體現出來的作用。我們認為中藥的藥性是中藥秉承自然環境因素的變化用于調整機體狀態的物質基礎，藥性理論是歷代醫家為了便于臨床應用而運用中國的哲學方法高度概括形成的。藥性大概分為自然屬性和效應屬性兩方面：自然屬性是藥物的形、色、質、氣味及所含的化學成分，是效應屬性產生的基礎；效應屬性包括四氣、五味、歸經、升降浮沉、毒性等，這是藥物自然屬性作用于機體之后產生的效應的高度概括。“性味”最先是由口嘗而得，后來逐漸發現各種藥物所具有的不同滋味和它治療作用之間存在若干規律性的聯系，因此，“味”的概念不光是味覺和感覺的真實滋味，同時也能夠反映藥物的實際性能。“四氣”作為藥性首見于《本經》中提出的寒、熱、溫、涼四氣，也有人把它稱作中藥的四性。“五味”最早記載于《尚書·洪范》，即木、火、土、金、水五行通酸、苦、甘、辛、咸五味，其作為藥性的內容之一最早見于《內經》，四氣和五味不可孤立，兩者必須綜合起來看，五味是物質基礎，四氣是在五味基礎上產生的效應。歸經是指藥物對人體特定部位的選擇性作用，最早可以追溯到《周禮》，在《內經》里面也有“五入”和“五走”的論述。張元素在其《珍珠囊》里將零散的歸經理論總結成體系，創制了藥物歸經的學說。徐靈胎曾指出：“不知經絡而用藥，其失也泛，必無捷效，執經絡而用藥，其失也泥，反能致害。”其對歸經理論的認識，相對公允。

賈海忠教授：

傳統中醫的藥性包括四氣、五味、歸經、有毒無毒，但內經時代不講四氣講五氣，“腥臊香臭焦”，是可以聞到的。寒熱溫涼平，此為藥性。所以中藥藥性還應加上五嗅。如聞麝香墮胎，實際上就是一個最便利的給藥途徑。藥性概括出來應有以下兩個方面：一是象性，表現出來能感覺到的就叫象性，如味覺、嗅覺、視覺、觸覺。比如視色，青赤黃白黑，各有所歸臟腑。再如五味，酸苦甘辛咸，其作用也有其客觀規律；二是效性，如四氣五味、有毒無毒、歸經等，這并不是藥物本身就有的，它取決于人體當時所處的狀態，是與人相互關系作用以后加上的。還有升降浮沉理論也并不是藥物的獨立屬性，如柴胡主升、牛膝主降，見高血壓頭暈就用牛膝，而不用升麻柴胡，未必合適。所以脫離具體作用談升降浮沉是沒有意義的。

王暴魁教授：

中醫的藥性理論過于概括，這對中醫是個非常大的束縛，許多概念需要具體化。比如白術止汗是特殊作用，很難用健脾來解釋。藥理本身對中醫理論的創新很重要，有很多理論其實是通過藥反證的。但如何將西醫的藥理變成中醫的語言或者提升中醫的語言，就需要概念的創新，像桔梗的升提作用，包括升陷湯，其實有強心的作用，但這些完全按照中醫性味理論去解釋是說不通的。

2全面把握中藥藥性，有利于提高臨床療效

周平安教授：

全面認識一味藥不僅要了解它的作用，還需了解它的毒副作用，用藥劑量，配伍規律等，這樣才能在臨床上靈活運用。例如麻黃在中藥講義里發汗、平喘、利尿，六個字就結束了，實際上遠遠不止。東直門醫院從84年開始應用的一個成方叫解毒清肺飲，后來全國熱病組用此方治療肺部感染、急性氣管炎效果都很好，但這個方里麻黃用了10 g，病人在吃藥的過程中出現失眠、心率加快、血壓升高，這就是麻黃的副作用了。但是這個副作用可以拿來治療嗜睡病。嗜睡病中醫講就是一個氣虛證，可以用補中益氣湯加上10 g的麻黃，補氣是治本的，麻黃可以用來興奮中樞。還有低血壓，中氣不足，就用補中益氣湯重用甘草和枳實升壓，要是精神也很萎靡，就用一點麻黃，既強心又升壓，又能興奮，這就是把副作用變成了治療作用。再比如說平喘，麻黃絕對是一個平喘藥，道理很簡單，麻黃堿、偽麻黃堿都有緩解氣管痙攣的作用，但是中醫特別強調腎虛喘禁用麻黃，怎么解決這個問題呢？加個熟地滋腎，就把麻黃這種辛散的作用抑制了。另外如《傷寒論》中的小青龍湯，張仲景在配方中最大的特點就是用相反相成的規律，矛盾的狀態，求得一個和諧。小青龍湯也是這樣，它的基本道理是辛開苦降，有開有闔。其方骨干藥是細辛、干姜、五味子，細辛、五味子一散一收，完全符合傳統中醫理論對肺一張一馳生理功能的認識。細辛現在都認為有毒，過量對腎臟有損害。據考證最早提出細辛有毒的是北宋的《本草別說》，書中記載在甘肅監獄里把細辛研面加入飯菜中，犯人吃一天就呼吸抑制死掉了。李時珍的《本草綱目》在引證《本草別說》時將一次量半錢匕誤抄成細辛不過錢，過錢就會悶塞不通而死。實際上細辛用一錢不至于要命，在李時珍之前細辛的用量也曾有很大的，折合現在一天十幾克的都有，這個關鍵是煎服和劑型的問題，有毒成分低溫就可以揮發了，有效成分揮發得很慢，因此煎服可以重用。比如陳士鐸在他的醫書里治療頭痛就用30 g細辛，起到很好的麻醉作用。細辛還是一個中樞性的鎮咳藥，鎮咳效果很好，這是它的正面；相反肺心病呼吸功能不好的就不能用細辛了。細辛一般都用于寒證，比如過敏性鼻炎，遇冷就流鼻涕、打噴嚏、鼻塞，用于熱證時可以治療上熱下寒，特別是小孩的手足口病，鵝口瘡可以用一點細辛，碾成面用醋調敷腳心，引火歸元；同時，對皰疹也有很好的作用。口瘡長期使用清熱解毒法效果不明顯的不妨用一點細辛，或者吳茱萸，一般用量不超過3 g。細辛和五味子抗過敏是非常好的。最早施今墨老師有一個脫敏湯，祝諶予老師稍作調整變為過敏煎，其中五味子是一個很好的斂肺治咳喘的圣藥。它的特點就是酸斂，對過敏性疾病是收斂津液的，也是針對寒證最佳，但是熱證也可以反其道而行之，在清肺的基礎上稍微用一點。實際上日本研究過敏性疾病有熱象用小青龍加石膏湯，沒熱象加個大棗，效果很好。大棗也有很多作用，它含有環磷酸腺苷和環磷酸鳥苷，這相當于我們中醫基本的陰陽元素，在所有的植物藥當中，它含量是最高的。環磷酸腺苷和環磷酸鳥苷是構成細胞最基本的元素，所以大棗對于細胞的新生及修復，都有很好的作用。另外甘以緩之，它可以解毒。在治療各種肝炎時，茵陳、大棗、五味子是三味特效藥，一個月內就可以使轉氨酶大幅下降。

趙進喜教授：

了解副作用也是全面理解藥性一個重要方面。有時候一味藥的副作用比正作用效果還好，比如當歸養血，對于婦女血虛療效非常一般，但是它后邊寫的滑腸之弊，若“其人舊微溏”，本身大便偏稀，就會對當歸特別敏感，所以用當歸來治療習慣性便秘療效就比較好，牛蒡子也是如此。實際上藥性還與它具體的用法有關系，包括劑型、炮制方法、配伍等，像烏頭需要久煎來減輕副作用，參苓白術丸和藿香正氣水的劑型對其藥性影響很大，所以藥性也是靈活機動的。

劉曉峰副研究員：

在做方劑和藥物分析時發現很多問題。比如石膏，有人說是大寒，因為清熱的效果好，也有人說是微寒，因為必須大量應用，其性難定。后來看到岳美中的一句話，說石膏化氣最速，就明白了它為什么是微寒但清熱卻比大寒藥要好。好比我們屋里太熱了，降溫最快的方法是開窗讓室外的冷空氣進來，拿更冷的冰塊進來也一樣可以降溫，冰塊溫度上更低，但是降溫沒那個快。所以石膏除大熱效果好是因為它氣化快，所以起效快，同時又性微寒，大量應用時又不會有什么副作用。在掌握藥性時要分清概念，一般情況下增大藥量可以加強藥效，微寒的石膏大量使用時可以達到大寒藥的效果，但不應因此就認定石膏為大寒。把石膏藥性認定為大寒會造成概念的混亂。

劉寧博士：

桂枝和石膏都可以解肌，但結合臨床病理，桂枝解肌針對寒證。寒主收引，體表和肌肉層的毛細血管全部缺血、痙攣狀態，所以會肌肉疼、骨節疼。中醫講桂枝通陽化氣，從藥理研究來講，它能夠很好地使毛細血管從缺血狀態變為充血，解除痙攣狀態。石膏解肌正好相反，本身是汗出，脈洪大的高熱狀態，毛細血管處于充血狀態，血流非常快，石膏使血管收縮，供血量變小，這可能也是對氣化的一個解釋。

3掌握藥性需研讀經典，結合臨床實踐，認真體會

周平安教授：

學中醫首先應該重視讀經典，體會中醫治病的精粹。如許多人講“陰陽氣血平衡” “臟腑平衡”，其實平衡是不可能的，《內經》更重視和諧。同時，學習老師經驗，在臨床實踐中認真體會，才能學到真知。更重要的是向病人學習，看看病人吃藥以后是什么反應。比如治療懸飲常用的《傷寒》《金匱》的十棗湯。十棗湯即大戟、甘遂、芫花各等量，分別研成細末，然后用十個大棗熬濃汁沖服。張仲景運用十棗湯要求早晨空腹服，三種藥分別炮制后研面，用大棗熬出來的湯沖服，強人喝一寸匕，弱人喝半寸匕，折合現代度量衡來分析就是強人4 g左右，弱人2 g左右，如果第一天吃了后大便沒有出現很痛快的水便，那第二天再服就要加半匕，這是張仲景的原意。但是這種服藥的方法在臨床上應用太難了，第一，大戟、甘遂、芫花藥房絕對沒有藥面；第二，這三味藥炮制以后味道非常嗆，特別是甘遂，用后會刺激口腔及胃腸道黏膜，病人會惡心嘔吐肚子疼，雖說是有泄水作用，但是病人很難受。后來就在臨床上不斷改進，最初是治療一個胸膜間質細胞瘤的病人，血性胸水，抽掉后三四天就又長滿了，非常難辦，當時曾按張仲景的方法，大戟、甘遂、芫花醋制各10 g，為了保護胃保護腸黏膜，大棗用20個，讓藥房煮得濃濃的，但病人服用后第二天大便還是干的，這就說明水煎的不行，就得按照張仲景的辦法用藥面才能有效。后來在東直門醫院急診科時遇到一種腹水，病人肚子鼓得非常難受，當時曾看到《哈爾濱中醫藥》發表的一個盧老太太的“腫半截兒”秘方：黑白丑各60 g、紅糖120 g、生姜1斤，把帶皮的生姜絞碎壓成汁兌到紅糖里，再把黑白丑研成面兌到一起蒸一小時，每天喝一次，一次喝兩勺。臨床上用后確實有效，病人吃下去一小時或一個半小時大便就下來了，但是它很快會產生耐藥性，第二次再喝效果就差了，用的時間長了病人就虛弱了。所以張仲景的辦法有效，副作用很大，盧老太太的辦法一是麻煩，二是短效，也不能常用。甘遂、大戟、芫花古人應用都是研末或者沖服，黑白丑也是，因為它的有效成分容易揮發，水煎無效。因此取副作用較小的甘遂和黑白丑，用醋煨制后去外面一層殼，再研成細面，等量裝入膠囊，一個膠囊裝0.4 g，相當于甘遂0.2 g，黑白丑0.2 g，之后用棉簽把膠囊外頭沾的藥面擦干凈，以防病人吃了以后會惡心。病人一次需要四粒即1.6 g，早晨空腹吃，一般半小時后開始腸鳴，一小時后開始大便，先是溏便，第二次、第三次是水便，瀉了以后病水就減少了。張仲景說第一次拉了以后沒有盡出，第二天吃時要加量，這就說明黑白丑和甘遂在體內產生耐藥性的速度很快，所以一般按照2 g、4 g、6 g的劑量讓病人服用，弱人減一半量，這樣比較安全。用這個藥規律是吃兩次停一周，停的一周一般用香砂六君子湯為基礎方讓病人恢復胃氣。還有一個方子是雞鳴散，這個方子原本是治療腳氣的，小腿腳面腫得像要出水一樣，可以出現關節痛甚至引起心慌、胸悶、心痛等心臟癥狀。它的君藥是檳榔七枚大概42 g，也是泄水的作用。在臨床的應用有兩條，一是治療風心病心衰水腫，暫用一時泄水，水下去病人癥狀立馬就好轉；二是治療類風濕性關節炎，腳腫、膝蓋腫，腫的叫鶴膝風，重用檳榔或者雞鳴散效果也很好，現在滑膜炎髖、膝關節里面有積水，也可以用這個方子。這個方子的要點是，第一，檳榔要用到適合的劑量；第二，服用方法非常重要，要在雞鳴之前把藥煎好，在吃飯前一小時涼服，分2、3、4次喝完，藥后一定要停1到2個小時再進食。空腹的情況下喝涼的瀉下藥，目的就是讓病人拉肚子泄水。中醫稱檳榔為逐蟲藥，多治療豬絳蟲或牛絳蟲病。用四兩南瓜子、四兩檳榔，南瓜子先服，吃完一小時后用檳榔120 g熬水200~300 mL，讓病人一次全部喝下去，這樣就達到先把絳蟲麻醉，然后再把它打下來的目的。檳榔這個藥毒性相對較小，主要會出現口水多、惡心、肚子疼等副作用，量大時也可能出現神經損傷，但一次四兩喝下去問題不大。用檳榔泄水的治療要點，一般來說炒的效果比生的差，臨床上我們常用焦四仙助消化幫助排泄，但它通大便、利水的作用就很差了。所以現在治療攻下逐水時我們就用甘遂、黑白丑、檳榔這三個藥，其副作用很小，療效可靠。

趙進喜教授：

4理解藥性需遵從中醫辨證思想，參考現代藥理研究

王暴魁教授：

借鑒西醫的藥理對中醫理論的創新和臨床療效的提高很重要。比如枳實能增加平滑肌的收縮，還可以升高血壓，如果血壓低一般用量是50~80 g，因為30 g以下療效不佳；對低血壓的人來說，一個是黃精，一個是枳實，效果都比較好。另外枳實對過敏性紫癜、鼻炎的效果也非常好，《金匱要略》有個枳實芍藥散就很有效，但是枳實用量要大一些。

關秋紅主任醫師：

中藥學的第一味藥是麻黃，其藥性辛、微苦、溫，功效是發汗、利水、平喘。按照中藥的歸經，它一是歸肺經，一是歸膀胱經。但是在藥理書上它一共有9條，第一個是對心血管系統的影響；第二個是平喘、祛痰、鎮咳，這是呼吸系統；第三個是發汗、利尿，是泌尿系統的；第四個是對免疫系統的影響；第五個抗炎；第六個解熱；最后是抗腫瘤、抗突變，所以學習中藥還需以中醫基礎理論作為基石，不然會感到很困惑。

趙進喜教授：

發揮中藥最大作用需要結合現代藥理研究來趨利避害，但參考現代藥理研究成果，不能背離中醫辨證論治的精神。比如糖尿病，單純用養陰清熱法治療只能改善癥狀，血糖沒降病人肯定不滿意，但是看到黃連12 g血糖降不下來，就改成30 g甚至60 g，這種思路我也不推崇。

王亞紅教授：

熟諳藥性需了解西醫的病理和藥理，比如對高血壓病人，年輕的交感神經興奮的多，就用平肝潛陽藥。病人痰濕有瘀血，就用半夏白術天麻湯加上活血類或抑制交感神經興奮的中藥。安神藥一般可以抑制交感神經興奮，如合歡皮，有的老師主張用大量，像廣安門醫院的趙志付老師就主張用30~60 g的合歡皮，效果很好，但因為有肝毒副作用也不能長用。所以要深入研究中藥藥性，還需從基礎、從臨床去掌握。

賈海忠教授：

藥理屬于效性的一部分，以前我們發現很多中藥具有雙向調節作用，但在中醫邏輯里是不存在這種矛盾的，這個現象就告訴我們不能用西藥的藥理研究方法來指導中藥的配伍臨床療效，那樣只能碰對一部分，療效差且不持久，雖可速效，但很快就會產生耐藥。還有藥理作用是有條件的，中藥的藥理是基于人體當時的狀態以及用藥藥量的大小來決定它的效性，這個實際就是中醫的辨證，必須是辨證準確，然后劑量要合適。比如雙向調節作用，很多都是要談劑量的。另外現在中藥藥理研究里面最大的缺陷就是非證候藥理，動物模型也沒有造出證的模型。可是中藥我們始終都是按照證來用的，這就是為什么很多藥實驗室研究結果很好，拿到臨床卻不行。中醫藥是非常有深度的，比如十棗湯治療胸腔、腹腔尤其是炎癥性的積液，療效非常快，可以按小時計算，高燒四十度胸膜炎，吃十棗湯一劑胸水第二天就下去了，所以說中醫的峻下逐水跟西醫的利尿藥完全不是一回事，不能夠用西藥的利尿藥代替中藥的利尿逐水藥。

5結語

中藥藥性理論源于古代醫家的感性認識，又結合了現代的藥理研究，不僅為我們臨床療效提供了有力的保障，也是中醫藥學理論發展與創新的重要突破口之一。學好中藥需在經典中追本溯源，在臨床實踐中思考體會，在辨證的基礎上結合藥理研究，才能全面掌握并充分發揮其作用。

周平安教授簡介

北京中醫藥大學首屆師承博士后合作導師，主任醫師。我國著名呼吸病、熱病、疑難病專家，第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京市中醫管理局薪火傳承名醫工作站名醫，中央保健局專家，享受國務院政府特殊津貼。

趙進喜教授簡介

博士研究生導師，博士后工作站指導老師。博士畢業于北京中醫藥大學，師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主要研究方向為腎病、內分泌代謝病等。北京中醫藥大學東直門醫院內科教研室主任。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人，兼任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會秘書長、中華中醫藥學會糖尿病分會副主委、北京中醫藥學會糖尿病專業委員會副主委。國家第三批名老中醫藥專家呂仁和教授學術繼承人。

姜苗主任醫師簡介

北京中醫藥大學首屆師承博士后，主任醫師，碩士研究生導師。先后師從陳信義教授、周平安教授。

賈海忠教授簡介

中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

王暴魁教授簡介

北京中醫藥大學東方醫院腎內科主任醫師，醫學博士、博士后，全國中醫優秀臨床人才，曾師從國醫大師張琪與李輔仁教授等。

王亞紅教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院心內科主任醫師、教授、醫學博士、博士生導師，國家第四批名老中醫郭維琴教授學術繼承人，北京中醫藥大學東直門醫院心血管病研究所名家學術研究室主任，國家中醫藥管理局“郭維琴名醫傳承工作站”負責人。

關秋紅教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內科主任醫師、醫學博士，北京中醫藥大學首屆師承博士后,師從武維屏教授、田秀英教授。國家中醫藥管理局重點學科中醫肺病科業務骨干，主持并參與國家及省部級課題多項。

劉寧博士簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主治醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術繼承人，劉景源名醫工作站負責人，世界中醫藥聯合學會經方委員會理事，中華中醫藥學會養生學會理事。

劉曉峰副研究員簡介

北京中醫藥大學基礎醫學院中醫信息研究室主任，主要研究中醫智能模型設計、中醫藥數據平臺設計、數據處理與分析，先后參加國家自然科學基金及省部級以上課題10余項，發表論文20余篇，完成多個成果且獲獎。

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2016-01-26)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.012

作者簡介：姜苗(1974- )，博士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中西醫結合防治惡性腫瘤及其相關性疾病的研究。E-mail：doctorjiang@139.com

【編者按】“鏗鏘中醫行”學術沙龍第十五講于2015年12月23日在北京中醫藥大學東直門醫院舉行。中藥藥性理論的認識和論定，是前人在長期實踐中對為數眾多的藥物的各種性質、治療作用及其現代藥理研究成果的了解與認識的不斷深化，進而加以概括和總結出來的，并以陰陽、臟腑、經絡、治法治則等中醫學理論為其理論基礎，創造和逐步發展了中藥藥性的基本理論，是整個中醫學理論體系中一個重要組成部分。因此，本沙龍以“如何全面把握中藥藥性以提高臨床療效”為議題邀請到了北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室與周平安名醫工作站的專家，并就此議題展開了激烈的討論，為后學者如何更好的掌握中藥藥性，并將其融會貫通于臨床實踐指明了方向。

·鏗鏘中醫行·