右美托咪定復合曲馬多超前鎮痛對骨關節置換術后的鎮痛效果及麻醉藥物使用量的影響

王 宇， 朱云章， 劉 剛

(遼寧省沈陽市骨科醫院麻醉科， 遼寧 沈陽 110044)

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右美托咪定復合曲馬多超前鎮痛對骨關節置換術后的鎮痛效果及麻醉藥物使用量的影響

王 宇， 朱云章， 劉 剛

(遼寧省沈陽市骨科醫院麻醉科， 遼寧 沈陽 110044)

【摘 要】目的:觀察右美托嘧定(DEX)復合鹽酸曲馬多超前鎮痛對骨關節置換術后鎮痛效果及麻醉藥物使用量的影響。方法:入選2013年6月至2014年5月間收治的100例行TKA或THA的患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各50例，麻醉誘導前對照組靜注100mg鹽酸曲馬多注射液，觀察組靜注100mg曲馬多注射液復合0.5 μg/ kg DEX注射液，術后患者使用自控鎮痛泵，記錄術后24h內靜息狀態下視覺模擬疼痛(VAS)評分、平均動脈壓(MAP)、指氧飽和度(SPO2)、鎮痛泵按壓次數、曲馬多使用量及藥物不良反應。結果:術后24h內，觀察組術后4h(5.57±1.10 vs. 6.29±1.21)、8h(5.67±1.11 vs. 6.28±1.25)、12h(4.37±0.95 vs. 4.79±1.08)VAS評分顯著低于對照組(p<0.05)；MAP、SPO2術后均呈現先下降而后略微升高趨勢，觀察組術后4hMAP(108.3±7.5 vs. 112.4±8.8)mmHg顯著低于對照組(p <0.05)，其余觀察時點兩組MAP、SPO2數值差異均無統計學意義(p>0.05)。觀察組鎮痛泵按壓次數(4.08±0.94 vs. 5.87±1.28)次與曲馬多注射劑量(70.4±11.5 vs. 84.2±16.1)mg均顯著低于對照組(p<0. 05)。觀察組術后不良反應發生率均低于對照組水平，差異均無統計學意義(p>0.05)。結論:骨關節置換術前采用0.5 μg/ kg DEX復合鹽酸曲馬多超前鎮痛，能明顯改善術后24h鎮痛水平，減少術后曲馬多使用量，一定程度上減低不良反應發生率。

【關鍵詞】關節置換術； 右美托咪定； 鹽酸曲馬多； 超前鎮痛

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)、全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)均是骨科大型手術，手術本身會促使機體釋放大量炎性物質，使機體外周和中樞神經系統痛覺敏化，術后尤其是術后3d內會伴劇烈性疼痛，術后劇痛一則可引起心、肺、腦等器官并發癥，二則成為影響術后早期功能鍛煉和手術效果的重要因素[1]。因此，圍手術期良好的鎮痛是確保手術順利實施的前提。多模式鎮痛是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或以不同的鎮痛方式來獲得更好效果的鎮痛方法[2]。右美托咪定(DEX)是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，能抑制交感神經活性，具有中度鎮痛、鎮靜作用，目前已廣泛用于臨床輔助麻醉和圍術期鎮痛[3]。筆者將DEX與鹽酸曲馬多聯合用于大型關節置換術前的超前鎮痛，并對術后的鎮痛效果及術后鎮痛藥物的使用量進行了觀察，總結如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準:病例納入標準:行單側全髖關節置換術(THA)或全膝關節置換術(TKA)，美國麻醉協會評級(ASA)Ⅰ~Ⅱ級、手術方案均獲得本人知情同意。排除標準:術前雙下肢超聲檢查提示出現深靜脈血栓者，凝血酶原活動度<60%者，惡性腫瘤患者，心、肝、腎功能不全者，活動性消化道潰瘍者，服用非甾體抗炎藥者，對麻醉涉及藥物過敏者，有精神病史者，無法進行VAS評分者。

1.2 臨床資料:入選本院關節外科2013年6月至2014年5月間收治的100例行TKA或THA的患者為研究對象。其中，男53例、女47例，年齡46~65歲，平均(57.4±5.2)歲；行單側TKA手術49例、THA手術51例；合并2型糖尿病(T2DM)23例?；颊呷虢M后根據電腦產生的隨機數字分為觀察組和對照組，每組50例，兩組患者術前基礎特征無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術前信息比較n(%)

1.3 圍手術期麻醉與鎮痛方法:入組患者在糾正好血糖前提下擇期手術。患者入手術室后建立雙靜脈通道，麻醉前監測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、指氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等生命體征指標。術前麻醉與手術均由同一組麻醉師、醫師實施。麻醉誘導前30min，對照組靜注鹽酸曲馬多注射液(2mL: 50mg，上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H20023786)100mg，觀察組靜注曲馬多注射液100mg復合鹽酸右美托咪定注射液(2mL:200μg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)0.5 μg/ kg。麻醉方法為喉罩插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導藥物依次為咪達唑侖0.1 mg/ kg、舒芬太尼0.4μg/ kg、丙泊酚1mg/ kg、順苯阿曲庫銨0.2mg/ kg，術中喉罩吸入1%~2%七氟烷，維持麻醉藥物為丙泊酚3mg·kg-1· h-1、瑞芬太尼0.4μg·kg-1·h-1，麻醉深度維持BIS值40~60、PETCO2<45mmHg。TKR采用膝關節前方正中入路，THR經髖關節后外側入路，術中全程維持自主呼吸，如出現通氣不足時給予呼吸機輔助通氣。術畢48h使用自控鎮痛泵，鎮痛泵藥物為舒芬太尼2μg/ kg、托烷司瓊10mg，加生理鹽水100mL，參數設置為:泵注速率2mL/ h，鎖定間隔時間15min，自控量0.5 mL。術后24h內疼痛難耐者靜注曲馬多注射液100mg，最多每日2次。術后24h，疼痛難耐者改服曲馬多片100mg，最高劑量每日2次。對術后考慮因麻醉藥物引發的不良反應的處理措施:低血壓糾正不滿意者可靜注麻黃堿10mg，心動過緩者可靜注阿托品0.5mg，呼吸抑制者可給予靜注納洛酮0.4mg處理。

1.4 觀察指標:靜息狀態下疼痛程度評分:依據視覺模擬評分法(VAS)法評估患者術前、術后4h、8h、12h、24h靜息狀態下疼痛程度，評分分10個疼痛級別，分值越高，自感疼痛越強。麻醉藥物使用量:記錄患者術后24h內自控鎮痛泵按壓次數與鹽酸曲馬多注射液使用量。圍術期藥物不良反應:紀錄術后24h內胃腸道反應、低血壓、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、尿潴留等不良反應發生率。

1.5 統計學方法:采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，組間定量數據比較采用兩樣本u檢驗，定性數據比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件的四格表數據比較通過fisher精確概率法求取P值，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期鎮痛效果、平均動脈壓、指氧飽和度比較:兩組患者術前靜息狀態下VAS疼痛評分、MAP、SPO2無明顯差異。術后24h內，兩組VAS疼痛評分逐步下降，觀察組術后4h、8h、12hVAS評分顯著低于對照組(p<0.05)，術后24h，兩組VAS評分無明顯差異(p>0.05)。MAP、SPO2術后均呈現先下降而后略微升高趨勢，觀察組術后4hMAP水平顯著低于對照組(p<0.05)，其余觀察時點兩組MAP、SPO2數值差異均無統計學意義(p>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期靜息VAS疼痛評分及MAP SPO2比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期靜息VAS疼痛評分及MAP SPO2比較(±s)

組別　例數　指標　　術前　　術后4h　　術后8h　　術后12h　　術后24h觀察組　50 VAS評分　2.42±0.67　5.57±1.10　5.67±1.11　4.37±0.95　3.92±0.67 MAP(mmHg)　 113.4±8.9　108.3±7.5　111.6±9.2　118.4±10.5　117.2±10.0 SPO2(%)　 98.2±1.3　95.8±1.8　97.3±1.7　97.5±2.0　97.2±2.2對照組　50 VAS評分　2.63±0.75　6.29±1.21　6.28±1.25　4.79±1.08　4.19±0.77 MAP(mmHg)　 111.2±9.4　112.4±8.8　113.4±10.3　119.8±10.7　118.4±8.5 SPO2(%)　 98.7±1.5　96.3±2.0　97.8±1.5　97.7±2.1　97.7±2.0 u值　-　 -　 1.476 1.202 1.781　 3.113 2.507 1.314　 2.580 1.434 1.559　 2.065 0.660 0.488　 1.870 0.647 1.189 P值　-　 -　 0.143 0.232 0.078　 0.002 0.014 0.192　 0.011 0.155 0.122　 0.042 0.511 0.626　 0.064 0.519 0.237

2.2 術后鎮痛泵按壓次數與麻醉藥使用劑量:術后24h內，觀察組鎮痛泵按壓次數與曲馬多注射劑量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(p<0.05)。見表3。

2.3 不良反應發生率比較:觀察組術后不良反應發生率均低于對照組水平，差異均無統計學意義(p>0. 05)。見表4。

表3 兩組患者術后24h內鎮痛泵按壓次數與曲馬多使用劑量比較(±s)

表3 兩組患者術后24h內鎮痛泵按壓次數與曲馬多使用劑量比較(±s)

組別　例數　　鎮痛泵按壓次數　平均曲馬多使用劑量(mg)觀察組　50　4.08±0.94　70.4±11.5對照組　50　5.87±1.28　84.2±16.1 u值　-　7.970　4.932 P值　-　<0.001　<0.001

表4 兩組患術后不良反應比較n(%)

3 討 論

疼痛已成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。關節置換術后炎性反應與致痛物質釋放，損傷區的痛閾降低、疼痛增強，疼痛通常會持續數天至數周，術后疼痛會影響患者的術后鍛煉，若術后關節鍛煉較差可導致局部肌力降低，置換關節僵硬，不但失去了關節置換的意義，而且術后的劇烈疼痛可轉化為慢性疼痛，進一步影響關節功能的回復。因此，做好圍術期的鎮痛既有助于減少疼痛引發的并發癥的發生，又有助于術后早期功能鍛煉的開展[4]。近年來，多模式鎮痛、超前鎮痛等麻醉方法在骨科大型手術的圍手術期鎮痛方面方興未艾。超前鎮痛是在傷害性應激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛[5]。鹽酸曲馬多是非阿片類中樞性鎮痛藥，用過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素(NE)的再攝取，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用。曲馬多主要用于外科手術的術后鎮痛，鎮痛作用可維持4~6 h，無平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，但大劑量應用會引起眩暈、惡心、嘔吐等不良反應，降低了患者滿意度和舒適度[6]。研究報道曲馬多超前鎮痛能減輕術后應激反應和炎癥反應水平[7]。DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，既能通過激動脊髓后角α2腎上腺素能受體抑制傷害性刺激向大腦傳導，又可激動第四腦室旁的藍斑核α2腎上腺素能受體，降低交感神經興奮性，產生鎮靜、鎮痛、抑制交感活性作用[8]。

研究表明，小兒全麻手術后采用DEX(0.05μg/ h)復合三種劑量曲馬多(0.15mg/ kg / h、0.20mg/ kg / h、0. 25mg/ kg / h)自控鎮痛，結果證實DEX可減少患兒術后曲馬多用量，推薦DEX復合0.20mg/ kg / h方案既能減少曲馬多用量，又可減少術后惡心嘔吐發生率[9]；DEX復合羅哌卡因連續股神經阻滯超前鎮痛后較單純羅哌卡因能顯著降低TKA患者術后疼痛，并能降低曲馬多使用劑量及術后麻醉藥物不良反應[10]。本研究中，筆者對觀察組采用DEX復合曲馬多超前鎮痛，術后4h、8h、12h VAS評分顯著低于對照組，且自控鎮痛泵按壓次數與術后曲馬多使用量減少，說明術前曲馬多超前鎮痛基礎上復合使用DEX能發揮協同鎮痛作用，可以減少與之配伍的曲馬多的用量而不減少麻醉深度；同時有助于減輕曲馬多的藥物不良反應，此外，觀察組術后不良反應發生率低于對照組，也有可能與α2受體激動劑可以降低交感神經張力，降低兒茶酚胺的釋放，進而減輕惡心、嘔吐的發生有關。術后鎮痛期間維持血流動力學和呼吸穩定尤為重要。DEX具有中度鎮痛效果，基本無呼吸抑制效應是其最大優點。后顱窩手術中DEX(0.2μg·kg-1·h-1)復合曲馬多的麻醉效果表明，DEX呼吸抑制作用較弱，較復合麻醉后RR及及SpO2均無明顯改變[11]；但大劑量的靜脈負荷用量(>1.0μg/ kg)可直接收縮血管，導致血壓升高，反射性引發心率減慢。本研究中，采用DEX劑量為中小劑量，術后4h觀察組MAP甚至明顯低于對照組，說明DEX與其他麻醉藥物產生了協同鎮靜作用，術后8h對血管的影響作用逐步消失，兩組MAP趨向接近，說明0.5μg/ kg DEX對機體的負荷量較小，血管收縮作用輕微，而主要表現為與其他藥物的協同鎮靜作用；考慮到術中及術后24h兩組SPO2接近，觀察組亦未發現有突發心動過緩與血壓明顯波動病例，說明中小劑量DEX復合曲馬多超前麻醉基本能確保患者血流動力學的穩定。

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【基金項目】國家醫學教育發展中心醫學研究課題，(編號:2010-37-02-038)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0415-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.023