保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術中的臨床應用價值

溫治強， 宋 越， 張耀明， 徐繼威， 張彩云

(廣東省梅州市人民醫院肝膽外科， 廣東 梅州 514000)

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保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術中的臨床應用價值

溫治強， 宋 越， 張耀明， 徐繼威， 張彩云

(廣東省梅州市人民醫院肝膽外科， 廣東 梅州 514000)

【摘 要】目的:探討脾臟保留在腹腔鏡胰體尾切除術中的臨床應用價值。方法:回顧性分析我院book=419,ebook=71肝膽外科12例腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術患者(LSPDP組)與14例脾臟切除術聯合腹腔鏡胰體尾切除術患者(LDPS組)的臨床療效差異。結果:11例LSPDP順利完成，其中Kimura法9例，改行Warshaw法2例，手術成功率91.67%。14例LDPS順利完成手術，手術成功率100.00%，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。LSPDP組患者手術時間、住院時間均明顯短于LDPS組，術中出血量明顯低于LDPS組，兩組患者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后并發癥率與病理類型的比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪1~36個月未見復發。結論:保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術中具有重要的臨床應用價值，具有微創、安全可行的優勢。

【關鍵詞】腹腔鏡； 胰腺腫瘤； 胰體尾切除術； 保留脾臟

我院肝膽外科2011年1月至2015年6月期間施行腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(1aparoscopic spleen-Presenring distal pancreatectomy，LSPDP) 12例胰腺體尾病變患者(LSPDP組)與施行脾臟切除術聯合的腹腔鏡胰體尾切除術(1aparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS) 14例胰腺體尾病變患者(LDPS組)的效果差異，探尋保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術中的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女8例，年齡17~69歲，平均年齡(43.12±6.28)歲。上腹部飽脹隱痛不適10例，反復低血糖癥狀2例，體檢B超發現胰尾占位12例，13例無陽性體征，10例左上腹輕壓痛。本組病例血尿淀粉酶檢查均無異常，癌抗原(Cancer antigen，CA) 19-9，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，CA125在正常范圍值內，CT檢查提示腫瘤位于胰體尾部，直徑<7 cm、腫瘤邊界清、無明顯血管浸潤粘連，無合并其他臟器占位或轉移性病變，既往無腹腔手術史，無明顯手術禁忌證。根據不同的手術方法將患者分為LSPDP組與LDPS組，兩組基線資料之間的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式:①12例患者施行LSPDP，取改良截石位，氣管插管全身麻醉，術者和第一助手分別位于患者右側和左側，扶鏡手位于患者兩腿間。②臍下行小切口，建立氣腹，再穿刺套管，置人腹腔鏡探查，明視下于右鎖骨中線臍上3~4 cm處、右腋前線肋緣下3~4 cm處、左鎖骨中線約平臍水平處，分別行Trocar穿刺并置入操作器械，患者體位改變為頭高腳低右側臥位。③探查腹腔腫瘤無遠處轉移后，超聲刀切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，運用術中B超確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關系。④采用由胰體一尾一脾門方向分離脾血管:先在胰腺頸部下方相對無血管區顯露出腸系膜上靜脈及脾靜脈的起始部，然后向上分開脾靜脈與胰腺實質間融合筋膜，貫穿至胰體及頸部上緣，找到脾動脈起始部，分另向胰尾部分離脾動靜脈與胰腺實質穿支血管，遇較粗分支用可吸收夾或Hemo-lock夾閉。⑤于病灶右側2 cm處用腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)切斷胰腺，斷胰采用"預壓胰腺技術" (即在夾閉胰腺后先預壓3 min，再切斷胰腺組織，繼續保持壓力2min后撤除Endo-GI)，仔細檢查胰腺殘端，若見到明顯的胰管或胰漏，予縫扎閉合。⑥如果脾動靜脈損傷出現大出血，不能行Kimura法時，可改行Warshaw法保脾。⑦游離胰體尾連同腫物一并切除，腫物置入標本袋，確認脾臟血供良好，胰腺殘端留置引流管1條，向下延長臍部切口取出標本，縫合小切口。14例患者施行LDPS。

表1 兩組基線資料之間的比較

1.3 隨訪方法:26例患者術后均采用電話或定期回院復查方式實施術后隨訪1~36個月。

1.4 統計學方法:本研究數據采用SPSS18.0統計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效的比較:11例LSPDP順利完成，其中Kimura法9例，改行Warshaw法2例，中轉開腹行脾切除1例，手術成功率91. 67% (11/12)。14例LDPS順利完成手術，手術成功率100.00%(14/14)。兩組患者手術成功率比較差異無統計學意義(χ2= 0. 02，P>0.05)。26例手術時間160~230min，術中出血量125~350mL，住院時間7~21d。LSPDP組患者手術時間、住院時間均明顯短于LDPS組，術中出血量明顯低于LDPS組，兩組患者比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效的比較(±s)

表2 兩組臨床療效的比較(±s)

組別　　例數　　手術時間(min)　　術中出血量(mL)　　住院時間(d) LSPDP組　12　190.32±23.21　44.13±10.31　8.16±1.14 LDPS組　14　223.14±33.26　55.63±13.29　9.87±2.68 t 2.87　2.43　2.05 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較:26例患者術后無再出血、脾梗塞、脾膿腫病例，3例患者術后出現胰腺瘺，引流量50~110mL，保持引流管通暢，應用生長抑素、抗感染治療后治愈。兩組患者術后并發癥發生率的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 術后病理結果:26例先天性囊腫2例，胰島素瘤2例，無功能胰島細胞瘤5例，胰腺囊腺瘤11例，其中漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤4例，胰腺囊腺癌4例，實性假乳頭狀瘤3例。兩組患者術后病理結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

表4 兩組患者術后病理結果的比較

2.3 隨訪結果:本組病例成功隨訪25例，其中LSPDP 組12例，平均隨訪時間(25.01±3.61)個月，LDPS組13例，平均隨訪時間(24.97±3.54)個月，隨訪期間未見復發。

3 討 論

3.1 LSPDP意義和適應證:脾臟是重要的免疫器官造血器官之一，其抗腫瘤、抗感染、調節免疫的功能越來越受到人們的重視。因此，保留脾臟對兒童及青少年尤為重要。隨著手術器械的發展，腹腔鏡技術在胰腺疾病的診治中廣泛應用。國內外報道顯示，保留脾臟的胰體尾切除術的病例逐年增多[1]。牟一平等[2]通過分析國內外資料認為:在一定條件下開展保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術具有安全性與可行性，該術式具有手術切口小、創傷程度小、康復迅速與微創等優勢。原則上，LSPDP的適應證主要為胰體尾良性、交界性或低度惡性病變。LSPDP適應癥疾病類型有胰腺外傷、慢性胰腺炎、胰腺囊腫和內分泌腫瘤。目前對于胰體尾惡性腫瘤是否保留脾臟的意見尚未統一。由于胰腺惡性腫瘤初診時即為晚期，大部分病變侵犯脾臟血管，嚴重影響脾臟血供。為了保證腫瘤根治性切除，多數外科醫生推薦采用胰體尾聯合脾切除術。Yan JF[3]等回顧分析了326例胰體尾切除術患者，其中保留脾臟289例，切除脾臟37例，認為除證實脾血管腫瘤侵犯患者外，大部分胰體尾切除術患者手術期間應當避免聯合脾臟切除術。劉騫[4]等認為:50%胰腺體尾癌而行胰體尾切除的患者術后證實存在腫瘤無浸潤轉移的正常脾臟組織，并對脾臟及其主要血管未受侵犯的胰體尾癌患者保留脾臟，結果表明保留脾臟術后免疫功能明顯改善，有助于改善機體對腫瘤轉移及復發的抑制作用，保留脾臟患者生存時間與復發率均優于切除脾臟患者。同時，對于腫瘤直徑>7 cm的病灶侵犯血管的風險極大，胰體尾病灶切除的可能性明顯降低，而對于腫瘤直徑<4 cm，病灶切除與保留脾臟的手術成功率極高。嚴加費等[5]認為:對于胰腺癌患者需嚴格掌握手術指征，腹腔鏡手術對病灶根治要求幾乎與開腹手術相一致。本組12例LSPDP患者腫瘤直徑均<7cm，僅有1例離時損傷脾血管，出血難以控制中轉開腹，保留脾臟失敗，余11例LSPDP患者均獲手術成功，成功率為91.67%。我們認為對保留脾臟患者應選擇合適病例，嚴格掌握適應癥，對腫瘤較小、邊界清楚、與脾門無明顯粘連、脾動靜脈未受累的胰體尾部腫瘤均應爭取保留脾臟，避免脾臟切除術。

3.2 保留脾臟的解剖理論:脾臟血供包括脾動靜脈構成脾臟主干血管，胃短動靜脈、胃網膜左動靜脈、胃后動靜脈與胃網膜右動靜脈經胃網膜血管弓形成回路。因此，在脾動靜脈結扎時，尚未完全影響脾臟血供，僅導致脾臟動脈血供明顯減少，但足以保證脾臟血流灌注，為保留脾臟手術中切除脾動靜脈提供了解剖基礎[6]。目前報道腹腔鏡下保留脾臟術式為保留脾動靜脈Kimura法與Warshaw法，即在切除胰腺遠端期間連同脾臟血管一并切斷，保留胃短和胃網膜左血管以確保脾臟血供。兩種保留脾臟術式均有優缺點:①Kimura法保留脾動靜脈最大優點為充分保證脾臟血供，避免術后脾臟缺血，但脾動靜脈分離操作復雜、對分離操作技術要求高，分離脾血管過程容易導致術中大出血；②Warshaw法對于難以游離脾臟血管患者具有獨特的優勢，手術操作相對簡便易行，但術后脾梗死、膿腫形成與胃底靜脈曲張的風險比較高。由于胃短血管和胃網膜左血管與脾臟大小存在個體差異性，僅保留胃短血管胃網膜左血管確保血供期間可能存在較多不確定因素。部分學者認為:脾動靜脈結扎后即使脾臟血供正常，不引起脾梗塞，但脾臟免疫功能亦可能顯著降低，若術后出現嚴重脾梗塞，術后保守治療效果欠佳，需再次施行脾切除術。Kimura法保留脾臟正常血供，既符合解剖生理，又明顯降低脾梗死與繼發感染的發生風險，同時不影響脾臟免疫功能，可作為保留脾臟的首選術式。但臨床需根據手術中的具體情況選擇合理的保留脾臟方式，在尚未完全確定采取何種保留脾臟方式時需特別注意保護胃網膜左血管和胃短血管。本組2例LSPDP患者胰腺腫瘤周圍緊密黏連，解剖脾動靜脈困難，不得已將脾血管結扎，但反復觀察脾臟血運良好，無明顯缺血壞死，改行Warshaw法保脾成功。因此，Kimura法失敗后還可試行脾血管結扎的Warshaw法保脾，不應輕易切除脾臟。本組結果還顯示，與LDPS術患者比較，LSPDP組患者手術時間、住院時間均明顯縮短，術中出血量明顯降低，且不增加術后并發癥與復發的發生風險，揭示了LSPDP具有微創、安全與可行的獨特優勢。因此，保留脾臟在腹腔鏡胰體尾切除術中具有重要的臨床應用價值。

3.3 LSPDP體會與經驗

3.3.1 腹腔鏡手術更應強調團隊合作，除了要求主刀有嫻熟的腔鏡技術和豐富開腹經驗外，對扶鏡手配合及第一助手牽拉顯露吸引等技術要求也非常高，合作團隊要相對固定，配合默契才比較穩妥。

3.3.2 多層螺旋CT、MR及血管重建技術對初步判斷腫瘤的良惡性、評估保脾的可行性至關重要。術前要仔細閱讀影像學資料，對病灶位置、大小及與血管毗鄰關系作充分評估，手術時才能做到心中有數。對于胰腺腫瘤良惡性難以判斷患者，可以在術中超聲引導下進行穿刺活檢快速冰凍切片明確診斷，懷疑功能性胰島胞瘤患者，除了術前行血管造影準確定位、定量，術中也要用腹腔鏡下超聲反復檢查，術中監測血糖。腫瘤切除后半小時復查血糖、C肽、血清胰島素，防止遺漏多發的病灶。

3.3.3 保留脾臟和脾動靜脈的胰體尾切除技術難度大，手術技巧要求高，其中游離脾動靜脈是手術的關鍵。由胰體一尾一脾門方向分離脾血管，更易施行、更易控制關鍵性步驟。

3.3.4 脾動靜脈有許多分支進入胰腺實質，尤其是靜脈壁薄，易撕裂，手術中動作輕柔的操作、耐心細致的解剖，在防止術中出血顯得格外重要。在處理這些分支時，更應該小心謹慎，要逐一分離夾閉，切忌盲目鈍性分離以免血管回縮導致止血困難。

3.3.5 不要過分相信超聲刀或其他器械離斷血管的功能，胰周血供豐富，回流血管多，壓力高，較大血管還是用Hemo-lock或可吸收夾閉合比較安全可靠，有利于避免術后再次出血。

3.3.6 暴露胰體尾時，要盡量保留胃網膜左血管及胃短血管，若術中損傷脾動靜脈時還有機會爭取Warshaw法保脾。

3.3.7 遇到出血時可應用無損傷鉗夾住出血的血管或用紗條壓住出血處，助手配合用吸引器吸凈血液，暴露手術視野，找到出血的血管，試用可吸收夾或Hemo -lock結扎止血，必要也可采用血管縫線縫合修補血管，切勿驚慌失措，盲目亂夾及輕易用電凝止血，以免造成更大的損傷引起大出血而無法收場。如果出血量大、無法控制時，腹腔鏡下操作困難，必須遵循"搶救生命第一，保留脾臟第二"的原則，不能一味追求保脾及微創。

3.3.8 由于失去胰腺組織的固定支撐作用，部分患者脾血管可扭曲引起脾缺血、壞死導致手術失敗，需妥善固定；Warshaw法保脾患者，手術結束前還要特別留意脾臟顏色尤其是脾下極的變化，觀察脾血供是否可靠，隨時改行聯合脾切除。

【參考文獻】

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[2] 牟一平，金巍巍.腹腔鏡手術在胰腺外科中的應用[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2014，3(3):203~205.

[3] Yan JF，Xu XW，Jin WW，et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy for pancreatic neoplasms: a retrospective study[J].World Gastroenterol，2014，20(38): 13966~13972.

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[6] 王港，修典榮，馬朝來，等.腹腔鏡胰腺遠端切除術[J].中國微創外科雜志，2009，9(1):5~7.

The Value of Clinical Application of Laparoscopic Distal Pancreatectomy with Spleen-preserving

WEN Zhiqiang， SONG Yue， ZHANG Yaoming， et al
(Meizhou People's Hospital，Guangdong Meizhou 514000，China)

【Abstract】Objective: To explore discuss the clinical value of laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving.Methods: To explore discuss the clinical value of laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving.Method:The different clinical effects of 12 cases of patients in laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving(LSPDP group) and 14 cases of patients in laparoscopic distal pancreatectomy with splenctomy(LDPS group) were retrospective analyzed.Results:11 cases of patients in LSPDP group were successfully completed，including 9 cases in the method of Kimura and 2 cases in the diverted Warshaw.The success rate of operation was 91.67%.14 cases of patients in LDPS group were successfully completed.The success rate of operation was 100%.There was no statistically significant difference between the two groups(P>0. 05).The operation time、postoperative hospital stay time in LSPDP group was obvious shorter than that in LDPS group.The blood loss in LSPDP group was obvious lower than that in LDPS group，there was statistically significant difference between the two groups(P<0.05).The rate of postoperative complications and the pathological type had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).No recurrence was observed after being followed up for 1-36 months.Conclusion:The laparoscopic distal pancreatectomy with spleen-preserving plays an important role in the clinical application，with the advantage of minimally invasiveness、safety and feasibility.

【Key words】Laparoscope；Pancreatic neoplasms；Distal pancreatectomy；Spleen preservation

【文章編號】1006-6233(2016)03-0418-05

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.024

基金項目:廣東省梅州市科學技術研究與發展計劃項目，(編號:2015B031)