CT與MRI診斷肝過量鐵質沉積癥1例并文獻復習

宋　澤，楊　歌

（1.河西學院醫學院影像教研室，甘肅　張掖　734000；2.河西學院附屬張掖人民醫院消化科，甘肅　張掖　734000）

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CT與MRI診斷肝過量鐵質沉積癥1例并文獻復習

宋澤1，楊歌2

（1.河西學院醫學院影像教研室，甘肅張掖734000；2.河西學院附屬張掖人民醫院消化科，甘肅張掖734000）

摘要：目的：探討肝過量鐵質沉積癥的臨床特點及CT和MRI對此病的診斷價值。方法：回顧性分析1例48歲男性肝過量鐵質沉積癥患者的臨床資料，并結合文獻報道27例，對其臨床表現、影像特點進行探討。結果：CT可見肝實質密度明顯增高，CT值76-130HU；肝血管影呈相對低密度影。MRI見肝實質T1WI、T2WI信號明顯降低，形成全肝低信號的“黑肝”，尤其T2值明顯縮短。結論：肝過量鐵質沉積癥在CT、MRI表現上具有特征性，MRI對肝過量鐵質沉積癥的診斷具有高度的敏感性和特異性，對該病診斷和早期治療具有重要的臨床意義。

關鍵詞：肝臟；鐵質沉積；CT；MRI

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.02.028

肝過量鐵質沉積癥，又稱為血紅蛋白沉著癥、肝血色素沉著癥（hemochromatosis)或血色?。℉C），是一種代謝性疾病[1]。1865年Trousseau首先報道1例血色病后，至今文獻報道不多，且大多為個例報道或小組病例[2，3,4]。該病臨床發病率低，極易誤診。筆者報道1例經病理證實的肝鐵質沉積癥，并結合文獻對其臨床特點、CT和MRI影像診斷以及鑒別診斷進行討論，以提高對該病的認識。

1　病歷報告

1.1臨床資料

患者，男，48歲，主訴腹脹、肝區隱痛、納差、消瘦月余。于2012年7月來河西學院附屬張掖人民醫院就診。查體：患者精神欠佳，呈慢性病容，皮膚、黏膜無黃染和色素沉著，肝臟于肋下可觸及，質中等，輕度觸痛。眼科檢查：雙眼未見KF環。實驗室檢查：紅細胞2.76× 1012/L↓，血紅蛋白63 g/L↓，白細胞4.4×109／L，血小板235×109/L，血清鐵49 μmol/L↑,血清鐵蛋白含量＞2 000μg/L↑,轉鐵蛋白及銅藍蛋白均正常。ALT143u/L↑，AST 96 u/L↑；TBIL 23.6 μmol/L，DBIL7.2 μmol/L↑，IBIL16.4 μmol/L，HBsAb除陽性外，余陰性。

1.2影像學表現

B超提示肝臟體積增大，輪廓不光整，回聲增強；脾臟體積增大。心電圖及心臟彩色多普勒超聲心動圖未見異常。全腹CT平掃肝臟體積增大，輪廓不光整，肝裂增寬。肝實質密度普遍增高，CT值88~101 HU,肝內血管影呈相對低密度，走形正常，脾臟增大，密度增高。胰腺大小、形態如常，CT值31 HU。腹腔未見腫大淋巴結（見圖1、2所示）。再使用0.35TMRI行上腹部平掃肝臟輪廓不規整，肝臟腫大，肝葉比例失調，在T1WI、T2WI上肝組織信號均減低，T2WI明顯減低呈“黑肝”。脾臟腫大信號正常，膽囊、胰腺如常（見圖3、4所示）。綜合B超、CT、MRI影像表現診斷為肝過量鐵質沉積癥、肝硬化、脾大。

圖1　　

圖2　

圖1、2肝實質密度普遍增高，肝內血管影呈相對低密度影，走形正常，脾臟增大，密度增高。圖3、4 T2WI肝臟信號明顯減低呈“黑肝”，脾臟增大，信號正常。

圖3　　

圖4　

1.3病理結果

肝活組織穿刺鏡檢肝細胞腫脹，胞質內色素顆粒彌漫沉著，大多數具有折光性，尤以匯管區周圍明顯。肝細胞胞質內顆粒鐵反應（普魯蘭反應）陽性（見圖5、6、7、8所示）。病理診斷肝血色素沉積癥（繼發性）、肝硬化。

圖5　

圖6　

圖5、圖6肝活組織病理高倍和低倍顯示鐵血黃素顆粒主要沉積在肝臟匯管區周圍和小葉周邊(圖5 x 200；圖6x100)

圖7　

圖8　

圖7、圖8肝活組織穿剌病理高倍和低倍顯示中央區鐵血黃素顆粒沉積相對較少(圖7×200；圖8 x100)

2　討論

隨著更多病例總結的發表和臨床影像診斷水平的提高，肝鐵質沉積癥已逐漸被人們認識。為了提高對肝鐵質沉積癥的認識，強調CT、MRI對其診斷價值，筆者報告了1例典型病例及其診斷過程，并結合國內文獻進行討論。筆者通過檢索萬方數據知識服務平臺（1990 至2015年）和CNKI中國期刊全文數據庫（1994至2014年），共發現與本例相關的肝鐵質沉積癥個例報道及影像診斷11篇（共27例），其中11篇報道中平掃肝實質CT值增高23例，4例伴脂肪肝CT值增加不明顯；27例MRI上均表現肝、脾、胰不同程度的信號減低。復習國內部分文獻與本病例總結發現，例數最多的一篇文獻報道肝鐵質沉積19例，全部進行MRI定量分析，在各種不同序列上T1WI和T2WI都顯示組織信號減低，以T2WI更明顯。另有4篇病例總結分別提到肝鐵質沉積癥MRI上肝臟信號減低不如脾臟明顯。

2.1臨床表現

肝過量鐵質沉積癥以鐵質在體內長期過量積蓄為特征,由于鐵蓄積是緩慢發生的，癥狀常在40～60歲之間出現，早期癥狀多較輕微，患者可有乏力、體重下降、皮膚色素沉著、腹痛或關節痛等。該癥狀男性比女性多5～10倍；以法國、北歐及南非班圖族發病率高，國內罕見。對報道文獻統計發現，皮膚色素沉著、肝硬化及糖尿病是典型的三大臨床特征[5]，另外除肝胰皮膚損傷外，慢性鐵過載還可導致心功能紊亂和男性性功能受累及關節損傷等。HC按病因分為原發性和繼發性兩大類。原發性血色?。╤ereditary HC,HHC）又稱遺傳性或特發性血色病,是由先天性鐵代謝障礙所致,系常染色體隱性遺傳,文獻報道[2]多為同一家族，患者常無自覺癥狀，體檢或篩查時偶然發現;繼發性血色?。╯econdary HC,SHC）可由多種原因引起,臨床上長期大量輸血、過量應用鐵劑、攝入鐵含量過高的飲食、某些貧血均可引起。本例患者因貧血且有大量輸血史導致血色病。

2.2發病機制與病理

原發性血色病，屬常染色體隱性遺傳疾病，具有明顯的家族聚集性。遺傳性血色病基因（HFE）位于第6號染色體的短臂，與HFE基因(1997年WHO正式命名)中C282Y和H63D及S65C突變位點有關[6]。原發性血色病鐵代謝異常是小腸鐵吸收率增高，而鐵的運輸和利用均未見明顯異常。正常成人小腸鐵吸收量為男性1 mg/d，體內含鐵量為3～4 g。血色病患者腸黏膜鐵吸收可達4 mg/d以上，沉積在心肌、肝、胰實質細胞內過量的鐵以含鐵血黃素、鐵蛋白和黑色素等形式引起多系統病變；肝內鐵過多可直接刺激膠原纖維合成，形成纖維化和肝硬化。造成繼發性血色病的原因有：（1）外源性鐵代謝異常，如長期大量輸血、過量使用鐵劑等；（2）體內鐵的利用減少，如再生障礙性貧血；（3）慢性肝臟疾病所致的鐵代謝障礙。過多的鐵沉積于體內的許多臟器，其中以肝臟積聚最多，可達正常人的50～100倍。

文獻復習發現，幾乎所有的患者均有肝臟腫大，質地較硬，切面呈鐵銹色或黃褐色，普魯土藍反應陽性。鏡下早期所有的肝細胞、Kupffer細胞、膽管上皮細胞及結締組織均有含鐵血黃素沉積，一般不發生纖維化。病變發展到后期，肝小葉結構幾乎完全消失，匯管區結締組織不規則增生；匯管區周圍的肝細胞富含含鐵血黃素。通常鐵質沉著的多少與肝臟硬化的程度之間呈正比[7]，常導致合并門脈高壓及肝癌。

2.3影像學表現

肝過量鐵質沉積癥的影像學表現比較具有特征性。CT為常用的影像學檢查方法，平掃可見全肝密度增高，似增強后肝臟表現，稱為“白肝癥”，CT值在86～132 HU以上[8]。原發性和繼發性肝鐵質沉積癥CT表現有些區別，前者只表現為肝密度增高，也可表現為胰腺、腎上腺密度增高，而后者同時表現為肝、脾密度增高，無胰腺密度增高。脾臟密度增高可作為原發性和繼發性的鑒別要點，本例患者行CT檢查，肝臟密度增高，CT值88～101 HU，脾臟增大，密度增高，與病理診斷一致。由于CT主要依據組織密度增高來判斷是否有血色素沉著癥，因此其敏感性低，尤其是在合并脂肪肝時可使肝臟密度減低而中和血色素沉著沉積帶來的密度增高效應[3]，故常易漏診。MRI對血色病診斷意義價值大，當肝內的三價儲存鐵失去順磁性時，肝組織的Tl馳豫時間延長，T2馳豫時間縮短，肝臟信號強度明顯減低，形成全肝低信號的“黑肝”，且當肝內含鐵濃度＞2 mg/g時，T2縮短更明顯，故T2WI對病灶的顯示優于T1WI。郭氏報道證實，磁共振對血色病沉著癥具有高度的敏感性和特異性，并認為甚至可以取代病理活檢的金標準地位[4]。本病例T2WI整體以低信號為主，與文獻報道相同；脾臟、胰腺、心臟等器官鐵質沉積時T2WI上呈低信號，尤以在GRE序列更敏感。

2.4診斷及鑒別診斷

肝過量鐵質沉積癥在病程早中期多無癥狀,至后期出現肝功能不良、糖尿病、心肌病、貧血等也沒有特異性,因此常常誤診。過去常常參考實驗室參數來進行診斷,常出現假陽性和假陰性結果。穿刺活檢檢查準確性高，但對人體傷害較大。目前CT、MRI檢查技術越來越成熟，且本病在CT、MRI上表現典型，尤其MRI可及早發現病變，同時可以進行定量分析。結合臨床及實驗室檢查，診斷即可成立。檢查中要注意肝硬化、糖尿病并發癥的存在。在臨床工作中，病人往往先做CT，CT上肝過量鐵質沉積癥與肝糖原貯積病、肝豆狀核變性、胺碘酮CT表現類似，采用雙能量CT掃描可與前者區別。肝豆狀核變性時過量的銅沉積于肝內，引起肝實質密度升高；沉積于基底節區，引起錐體外系癥狀；沉積于眼角膜緣則形成KF色素環。因此，頭顱CT掃描和眼科檢查也可鑒別。另外，MRI檢查有助于鑒別，肝糖原、銅沒有明顯的順磁性，T2WI不產生低信號，因此“黑肝”具有典型意義。

3　結束語

肝過量鐵質沉積癥在CT、MRI表現上具有特征性，MRI對肝過量鐵質沉積癥的診斷具有高度的敏感性和特異性，結合實驗室檢查,可取代組織活檢的金標準地位。對肝過量鐵質沉積癥的早期診斷和早期治療具有重要的臨床意義。

參考文獻：

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［2］劉海峰,周益群,蔣鴻,等．血色病的影像學診斷（附4例報告分析）［J］．中國中西醫結合影像學雜志，2009，7（2）：118-119.

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［7］張泰和，周曉軍．實用肝臟病理學［M］．上海：上?？萍汲霭嫔?，1995．

［8］白人駒，馬大慶．醫學影像診斷學［M］．北京：人民衛生出版社，2008.

作者簡介：宋澤（1984-），男，漢族，甘肅張掖人，大學本科，講師，主要從事醫學影像診斷教學及臨床工作。

收稿日期：2015-12-12

中圖分類號：R445

文獻標識碼：A