金堂：把握運行規律 強化基金監管

金堂：把握運行規律 強化基金監管

醫療保險數據統計分析預警工作是醫保經辦機構的一項基礎性工作。成都市金堂縣醫保局歷來高度重視醫療保險數據統計分析工作，強化“真實、客觀、準確、及時、完整”的理念，不斷收集分析、研判改進、探索總結，通過做好數據統計分析工作及時準確把握基金運行規律，強化基金監管，有針對性地對基金運行中可能出現的問題進行分析和預警，有效防范風險，確保了基金安全高效運行。

保障基礎數據的準確性

金堂縣醫保局從數據抓起，逐步完善內控制度，確保醫保基金監管到位。

建立健全醫療保險統計制度。嚴格貫徹實施部、省、市醫療保險統計制度，強化內部管理，狠抓統計數據質量，建立健全崗位責任制度、統計報表報送制度，確保了醫保統計工作有序開展。

落實專人負責統計工作。實行統計工作專人負責，保持人員相對穩定，積極組織統計人員參加培訓學習，提高統計人員業務素質。加強與上級部門溝通，準確把握報表每項指標的內涵。在人員變更時，做好工作交接，移交人員將統計工作中的數據、公式、邏輯關聯進行重點傳授，使統計工作無縫銜接。

做好基礎數據收集，建好工作臺賬。在目前醫保信息管理系統統計功能還不十分完善的情況下，金堂縣醫保局堅持日常收集基礎數據，逐一手工登記，做到做細做實，并自行設計了覆蓋所有22個支付類別支出明細統計的電子表格。

注重數據質量。統計報表完成后由科室負責人進行合理性復核，再由分管負責人審查，做好業務數據與財務數據的比對，把好數據出口關。統計報表必須經單位主要負責人審批后方可向各級部門報送。

綜合運用數據，強化上下溝通。將數據統計分析結果與成都市醫保信息中心發布的數據信息進行綜合研判，將各項數據指標與醫療機構歷史數據進行縱向比較，并與同級別同類別醫療機構平均數據進行橫向比較，對發現的疑點數據及時溝通銜接，確保口徑一致。

基金監管成效明顯

金堂縣醫保局通過開展醫療保險數據統計分析預警工作，對醫療保險經辦管理工作起到積極推動作用，取得初步成效。

清楚掌握情況。通過完善統計工作，弄清醫保基金支付的總體情況，用詳實準確的數據，為領導決策提供依據，為改進醫保管理指明方向。

增強稽核能力。有效利用數據監控，提高稽核的針對性，指導開展兩定機構稽核工作。2015年，篩查疑點數據149條，下達稽核任務22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現場稽核定點醫療機構175家次，門診部、診所32家次，稽核定點零售藥店195家次，入戶調查8人次，調查參保患者及家屬9145人次，對違規金額不予支付36.81萬元，追回41.51萬元，扣減保證金27.33萬元，查處并暫停醫保結算業務定點醫療機構2家，診所1家，藥店8家，取消定點零售藥店資格1家。

提高審核效率。進一步完善和細化《金堂縣基本醫療保險醫療費審核制度及審核規范》，做到審核尺度統一，公開、公正、公平，同時對統計分析發現的疑點數據進行有針對性的抽審和復核，提高審核扣款的精準度。

便于溝通協調。用客觀數據說話，在與衛生、財政等部門做好工作談判與溝通中爭取了主動，增強了談判說服力，增進了部門間的溝通和理解。

有利風險評估。根據基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫療機構結算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監控管理。

推動改進工作。金堂縣醫療保險數據統計分析工作客觀、真實、準確，數據分析利用率高，既能充分反映整體工作，又能指導及時調整工作思路和方法，得到了上級領導的充分肯定。

繼續筑牢基金監管網絡

只有做好數據統計分析預警工作，才能提高數據統計分析質量。接下來，金堂縣醫保局將繼續發揮好統計數據的“晴雨表”“監測器”作用，為各級部門科學決策提供有用信息。

持之以恒做好基礎數據收集登記。每月對數以萬計的數據堅持不懈進行收集登記，為實現歷史數據的縱向比較和同類數據的橫向比較提供強大的數據支撐。

細心核查確保統計數據真實準確。統計數據的真實性和準確性直接影響分析結果，因此必須耐心細致核查，讓每一項數據和分析結果經得起歷史檢驗。

把握規律發揮防范基金風險功效。通過數據統計分析準確把握基金運行的規律，及時發現異常數據和可疑指標，有針對性地開展現場稽核，有效遏制醫療機構的違規行為，防范基金運行風險。

金堂縣醫療保險管理局舒國卿 孫逢新